個體化孕期體重管理對妊娠結局的影響

鐘利若，劉碧云，黎 燕

暨南大學第二臨床學院深圳市人民醫院產科，廣東深圳 518020

隨著生活方式及飲食結構的變化，我國超重和肥胖人群已接近總人口的1/4[1]，孕婦群體超重現象隨之突顯，孕期、產時、產后并發的一系列疾病如高血壓病、糖尿病等相應增加，孕婦體重狀態受到越來越多產科醫師關注。本研究根據孕婦不同的孕前體重指數（body mass index，BMI）對孕婦進行個體化體重管理，以探討孕期個體化體重管理的可行性及其對妊娠結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取2010年2月～2011年1月在我院產科門診建立圍產保健手冊、系統產檢并在我院分娩的單胎頭位初產婦640例為研究對象，按門診號的單雙隨機分為研究組（320例）和對照組（320例）。研究組接受個體化孕期體重管理，對照組僅接受常規系統產檢。所有孕婦均于孕12周前建卡開始進入臨床觀察研究，孕期按常規系統產檢，至產婦分娩結束，收集孕期并發癥及妊娠結局資料。所有研究對象均無心、腦、肝、腎、糖尿病及高血壓等內、外科合并癥。研究組建卡時BMI為 15.95～29.87，平均（18.91±2.11）；對照組建卡時 BMI為 15.98～29.93，平均（18.99±2.15）。 兩組孕婦年齡、學歷、家庭收入、孕周及體重指數等相比差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體重管理目標 根據孕婦建卡時BMI制訂體重管理目標。 BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。 根據 2001 年陳春明等[2]提出中國成人超重和肥胖的體重指數分類：體重指數＜18.5為體重過低，18.5～23.9 為體重正常，24～27.9 為超重，＞28 為肥胖。實驗組根據孕前或孕12周前BMI所在的范圍，確定孕期增重的大致范圍，即按照2009年美國IOM推薦的單胎孕婦孕期增重標準[3]：低體重組增重12.5～18.0 kg，正常體重組增重 11.5～16.0 kg，超重組增重 7.0～11.5 kg，肥胖組增重 5.0～9.0 kg，從而制訂孕期增重階段目標和終極目標。

1.2.2 實施方法 對研究組孕婦進行個體化體重干預，包括均衡的膳食營養、良好的生活方式及適量的運動。具體方法如下：①對研究組孕婦詳細介紹異常孕期增重對母嬰健康的危害。②個體化膳食營養指導：結合膳食調查并利用專業圍產營養管理軟件，計算出孕婦各種營養素的需求情況，進而做出個體化的調整。③指導實驗組孕婦多活動，盡可能完成正常的工作并參加一些有益的體育活動，如散步和輕體力家務勞動。④每周在家或至本院產科門診監測體重，每人均定時定稱，根據每次檢查結果調整下一階段目標。對照組僅在孕12周建卡時根據孕前BMI提出孕期增重的調控建議，并自20周起定期產前檢查時,針對BMI變化有針對性地提出對營養、運動等調控意見。兩組孕婦均按照深圳市圍產保健常規系統產檢至孕足月分娩，并定期參加孕婦學校健康教育理論學習與保健實踐指導。

1.3 觀察指標

統計兩組孕婦建卡時體重指數及分娩前體重指數，計算體重指數增幅。隨訪入組孕婦妊娠結局相關資料，包括新生兒出生體重、Apgar評分、剖宮產例數及孕期并發癥。孕期并發癥包括妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖代謝異常。

1.4 統計學方法

運用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計數資料用率表示，各組間比較采用χ2檢驗，數據以均數±標準差（±s）表示，各組間比較采用成組比較的t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕期增重結果比較

研究組失訪5例，對照組失防3例。研究組平均孕期增重（12.5±2.7） kg，對照組平均孕期增重（15.9±4.8） kg，研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組成功實現孕期增重目標有284例，占90.3%；對照組中有114例孕婦孕期增重值超過理想的孕期增重目標，占35.9%。

2.2 孕期并發癥比較

研究組和對照組分別發生妊娠期糖尿病9例（2.8%）和27 例（8.4%），差異有統計學意義（P＜0.05）；發生妊娠高血壓疾病分別為22例（6.9%）和24例（7.5%），研究組略低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 新生兒出生體重比較

研究組和對照組的新生兒出生體重分別為（3.45±0.36）kg和（3.48±0.42） kg，無明顯差異（P＞0.05）。 研究組和對照組巨大兒的發生率分別為 8.3%（26/315）和 19.9%（63/317），研究組低于對照組，有顯著差異（P＜0.05），兩組新生兒窒息率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 剖宮產率比較

研究組和對照組的剖宮產例數分別為157例（49.8%）和198例（62.5%），研究組的剖宮產率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

隨著經濟的發展，孕婦的保健意識逐漸增強，一些與營養過度和營養不合理有關的并發癥發生率正在逐年增加，而這些并發癥的發生與孕期營養和體重管理關系密切。研究表明，母體長期處于營養不良狀態，則胎兒無法獲得足夠的營養，可導致胎兒發育遲緩、流產、早產或胎兒畸形等。但如果孕期體重管理不當，孕期增重過多，將會導致孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病（GDM）及剖宮產率明顯增加[4]，而且孕前BMI及孕期增重亦與巨大兒的發生率呈正相關[5]。另外，表觀遺傳學機制也顯示宮內營養不合理及孕期體重異常可影響子代遠期健康[6]。可見重視妊娠期營養，保持孕產婦合理的體重增長，不僅對孕產婦本人及其胎兒的健康非常重要，而且對減少其子代的遠期不良影響至關重要。但對于每個體重不同的孕婦來講，如何個體化合理地控制飲食，如何將體重控制在一個合理增長的范圍，一直是國內外產科關注的焦點。20年來國外循證醫學證據證明：體重增長在IOM（1990）推薦范圍內的孕婦，比沒有達到標準者擁有更好的妊娠結局[7]。本研究對研究組孕婦進行個體化體重干預，包括均衡的膳食營養、良好的生活方式及適量的運動，將體重干預的內容貫穿在整個教育活動中，將教育內容量化和個體化，使產婦及家屬意識到控制體重增長的重要性，積極主動改變自身行為，在專業人員的指導下控制自身的體重變化；給產婦確立階段目標與終期目標，使產婦能適時糾正孕期某個階段的體重增加過度，最終達到終期目標，依從性較好，也獲得了較好的妊娠結局，而對照組知識來源主要是每次產檢時的常規傳統的健康教育，內容較簡單，缺少具體的個體化指導，效果不明顯。

Caren等[8]的前瞻性研究顯示，孕前肥胖是GDM發生的獨立危險因素，GDM危險隨BMI的增大而增加。這可能與能量攝入大于消耗，脂肪過度積累，導致孕婦內分泌代謝失調及胰島素抵抗有關。林青[9]研究提示，孕前BMI、孕期增重與妊娠高血壓疾病、GDM和巨大兒發生密切相關，控制孕前體重、孕期體重增長有利于得到良好妊娠結局。本研究結果亦顯提示，通過孕期個體化的膳食指導對孕婦進行個體化體重管理，可以在合理飲食的基礎上控制孕期熱量攝入，進而控制孕婦體內的血糖水平，減少多余的能量轉化成孕婦體重，從而有效的降低GDM的發生率。當然孕期體重增加，脂肪沉積異常也可以引起血脂代謝異常，這與妊娠高血壓疾病的發生有一定關系。但本研究結果提示妊娠高血壓疾病的發生率在研究組和對照組中無明顯差別，可能與樣本量小有關，需要增加樣本量進一步研究。

Valentin等[10]對798例孕婦進行研究結果顯示，分娩前孕婦BMI如為20～25，其發生頭盆不稱的概率僅為1%，如BMI為 25～30，頭盆不稱概率為 5%，如 BMI＞30，頭盆不稱概率則高達8%。究其原因在于孕期體重增長過多的產婦腹壁脂肪增厚，常導致腹壁肌和膈肌收縮乏力，造成腹壓不足，易出現宮縮乏力，使產程延長；另外肥胖婦女脂肪堆積過多，軟產道相對狹窄，增加產道阻力，影響胎先露的下降，易發生相對性頭盆不稱，導致分娩困難從而使剖宮產率增加。本研究結果表明，孕期通過科學合理的營養指導及個體化的體重管理，使孕婦孕期體重增加控制在正常范圍內，巨大兒發生率及因頭盆不稱所致的孕婦剖宮產率均較對照組明顯下降。

孕期體重的監測是產前檢查的一項主要內容，孕期體重增長的快慢和多少是監測母胎并發癥的重要指標之一。因此孕期科學、合理的膳食、適當的運動，使孕期體重適宜增長應引起孕婦及產科醫師的重視。從本研究結果來看，對孕婦孕期進行個體化體重管理，能有效控制孕期體重指數的增幅，可行性好，有利于母兒結局。

[1]陽豐,馬冠生,胡永華,等.中國居民的超重和肥胖流行現狀[J].中華預防醫學雜志,2005,39(5)：316-320.

[2]陳春明,國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組聯合數據匯總分析協作組.中國成人體質指數分類的推薦意見簡介[J].中華預防醫學雜志,2001,35(5)：349-350.

[3]Kuehn BM.Guideline for pregnancy weight gain offers targets for obese women[J].JAMA,2009,302(3)：241-242.

[4]Weiss JL,Malone FD,Emig D,et al.Obesity,obstetric complications and cesarean delivery rate：a population based screening study[J].Am J Obstet Gynecol,2004,190：1091-1097.

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[7]IOM(Institute of Medicine).Weight Gain During Pregnancy：Reexamining the Guidelines[M].Washington DC：The National Academies Press,2009：156.

[8]Caren GS,Walter CW,Vincent JC,et al.A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus[J].JAMA,1997,278(1)：1078-1083.

[9]林青.孕前體重指數、孕期體重變化與妊娠結局的關系[J].實用醫學雜志,2008,24(6)：972-974.

[10]Valentin TD,Sorensen JA,Andreasen EE.Obese pregnant women have Complicated deliveries[J].Ugeskr Laeger,2003,165：1027.