肺栓塞45例臨床分析

蔣建中，史可云

江蘇省宜興市人民醫院呼吸內科，江蘇宜興 214200

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是因內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床上許多猝死很可能與肺栓塞有關，因此，加強對肺栓塞早期的認識，對降低病死率非常重要。現將2006年2月～2009年12月我院診治的45例肺栓塞患者的臨床資料報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男 16 例，女 29 例，年齡 31～95（65±8）歲；急性肺栓塞27例，慢性18例。急性多見于外科，尤其骨科手術后，慢性多見于冠心病、糖尿病、高血壓、下肢靜脈曲張以及腫瘤患者。而且上述疾病往往同時存在，各種疾病所占比例：冠心病11例（24.4%），高血壓 10例（22.2%），外科骨科手術 7例（15.6%），慢性阻塞性肺疾病（COPD）6 例（13.3%），惡性腫瘤 4例（8.9%），糖尿病3例（6.7%），下肢靜脈曲張3例（6.7%），腦梗死 1例（2.2%）。

1.2 癥狀體征

同時有肺栓塞三聯癥（胸痛，呼吸困難，咯血）者僅占3例（6.7%），暈厥 5例（11.1%），猝死 3例（6.7%），活動后胸悶氣急、心悸、咳嗽 34例（75.6%）。體征：呼吸急促 18例（40.0%），心動過速11例（24.4%），雙下肢水腫6例（13.3%），雙下肺濕啰音 5例（11.1%），發熱 5例（11.1%）。

1.3 輔助檢查

心電圖有典型SIQⅢTⅢ表現只有4例（8.9%），大多數表現為竇性心動過速、非特異性ST-T改變，完全性/不完全性右束支傳導阻滯。32例患者抽血行血氣分析，11例提示低氧血癥 PaO2＜60 mm Hg（34.4%）。B 超提示：9例（20.0%）患者有下肢深靜脈血栓形成。D-二聚體檢測：42例患者抽血作D-二聚體檢測，40例陽性（95.2%）。40例作增強CT檢查的患者，均報告有肺動脈血栓形成。

2 結果

45例中有4例誤診為其他疾病，誤診率8.9%。其中，誤診為冠心病1例（2.2%），肺炎 2例（4.4%），胸膜炎1例（2.2%）。診斷一經明確，立即予溶栓或抗凝治療。4例（其中1例猝死后立即進行溶栓治療后仍死亡，另1例放置下肢靜脈濾器后再溶栓）行溶栓治療，抗凝治療39例，2例猝死病例未行抗凝和溶栓治療。本組除3例猝死外，余42例預后可，病死率為6.7%。臨床救治成功率達93.3%。

3 討論

據報道，美國每年發生肺栓塞的人數達65～70萬，在心血管病中的發病率僅次于冠心病和高血壓[1]。國內阜外醫院連續900例尸檢資料證實，肺段以上肺栓塞占心血管病的11%，占肺血管病的第一位[2]。本組資料證實肺栓塞發病以老年患者多，基礎疾病以冠心病、高血壓、COPD、糖尿病、外科尤其骨科手術患者居多，與文獻[3]報道一致。雖肺栓塞臨床表現不典型，呈多樣性、非特異性，易誤診，但輔助檢查可減少誤診率。

本組32例抽血行血氣分析檢查的患者中，11例提示低氧血癥 PaO2＜60 mm Hg（34.4%）。血氣分析作為無創手段，對早期診斷肺栓塞具較高敏感度。部分肺栓塞患者血氣正常，可能與患者未能早期就診，栓子已部分溶解，使肺泡部分血流恢復，低氧血癥得到改善有關[4]。但患者D-DI檢測陽性率高，42例患者抽血作D-DI檢測，40例陽性（95.2%）。自1992年Remy-Jardin等[5]首先應用螺旋CT診斷肺栓塞以來，對肺栓塞的影像學研究一直方興未艾，螺旋CT分辨率高，可直接顯示肺血管，對中央支段的肺動脈栓塞的診斷較敏感，能有效地顯示肺動脈主干、葉和段肺動脈栓塞的征象。肺動脈造影仍是目前診斷肺栓塞最準確和最可靠的方法，被認為是診斷肺栓塞的“金標準”[6]，它不但可明確肺栓塞的部位和范圍，具有最終診斷價值，同時對外科取栓及溶栓效果的判斷等具有重要的意義。

本組40肺栓塞患者作增強CT檢查，均報告有肺動脈血栓形成。隨著臨床醫生對肺栓塞認識的提高，以及將臨床表現和診斷手段相結合，目前誤診率已大大降低。肺栓塞的治療以抗凝、溶栓效果顯著，本組資料顯示應用抗凝聯合溶栓治療，對絕大多數的肺栓塞患者療效明顯。本組中，除3例猝死外，余42例預后可，病死率為6.7%，臨床療效成功率為93.3%。阜外醫院報道，未經治療的肺栓塞病死率約為30%，但如能得到及時正確的治療，病死率可降至2%～8%[1]。本組病死率為6.7%，與阜外醫院報道一致。通過健康教育，對臨床表現為氣短、呼吸急促伴或不伴胸痛、咯血等可疑肺栓塞患者應進行臨床可能性評估，選擇必要的診斷性檢查。雖然肺栓塞患者的臨床表現不典型，呈多樣性、非特異性，但DDI檢測，增強CT的陽性率高，提示臨床醫生應加強對高危患者（高齡，基礎疾病以冠心病，高血壓，COPD，糖尿病，癌癥，外科手術尤其骨科手術居多）的關注，同時加強對深靜脈血栓的處理，進行預防性抗凝，減少或避免大面積肺栓塞，減少猝死，為患者溶栓抗凝爭取時間，降低病死率，加強對冠心病、高血壓、COPD、糖尿病以及外科手術患者的預防性抗凝，可最低限度減少漏診和誤診。對肺栓塞患者應爭取早期診斷、早期治療，以提高臨床治療效果，從而降低病死率。

[1]柳志紅,趙彥芬.急性肺栓塞的診斷治療現狀[J].中國循環雜志,2002,17(3)：171-172.

[2]孫芳,陳美云.肺栓塞診斷新進展[J].醫學綜述,2005,11(7)：630-632.

[3]洪昭光,張維君,房芳.肺栓塞的流行病學[J].中華心血管雜志,2001,29(5)：260-261.

[4]Cvitanic O,Marino PI.Improved use of arterial blood gas analysis suspected pulmonary embolism[J].Chest,1989,95(1)：48-51.

[5]Remy-Jardin M,Remy J.Spiral CT angiography of pulmonary circulation[J].Radiology,1999,212(3)：615-636.

[6]Rodger M,Wells PS.Diagnosis of pulmonary embolism[J].Thromb Res,2001,103(6)：225-238.