自發(fā)性小腦出血118例的外科治療臨床分析

彭立基，高忠恩，殷萬春，岑慶君

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東肇慶 526020

自發(fā)性小腦出血屬急性腦血管疾病，病情兇險、急驟，早期診斷與正確處理直接影響患者的預(yù)后。自發(fā)性小腦出血占腦實質(zhì)出血的10%～15%，多見于60～80歲。出血部位常見于齒狀核小腦上動脈遠(yuǎn)端或小腦后下動脈的分支。可破入第四腦室，75%繼發(fā)腦積水，腦干受壓和小腦扁桃體下疝可造成死亡。年輕患者小腦出血由血管畸形引起，多引起眩暈、頭痛、行走不穩(wěn)、嘔吐發(fā)病。頭顱 CT或MRI檢查確診出血部位及出血量。顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)有創(chuàng)傷小、安全、有效、快速等優(yōu)點。我院2003年1月～2010年11月共對118例自發(fā)性小腦出血患者實施了顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，并與以內(nèi)科保守治療的56例患者作為對照進(jìn)行了比較，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

手術(shù)治療組 118 例，男∶女比為 1.23∶1（65/53），平均年齡（54.2±9.38）歲。 內(nèi)科保守治療組 56 例，男∶女比為 1.15∶1（30/26），平均年齡（53.1±8.56）歲。均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。

1.2 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀以眩暈、嘔吐、頭痛、共濟失調(diào)為多見（表1）。出血部位：按文獻(xiàn)[2]中所述的方法分型，分為外側(cè)型（小腦半球），中間型（蚓部），混合型（半球累及蚓部）；每型又分為三個亞型，A 型：血腫量 ＜15 ml；B 型：≥15 ml；C 型：破入腦室。意識情況按格拉斯哥昏迷評分（GCS），分為：3～5 分、6～10 分、11～15分。兩組患者的年齡、性別、出血部位、出血量等均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 小腦出血的癥狀與體征Tab.1 Symptoms and signs of cerebellar hemorrhage

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均常規(guī)合理使用脫水劑、止血劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、控制血壓及預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1.3.2 顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)方法 118例采用枕骨開窗血腫清除術(shù)，即在血腫側(cè)枕骨形成一直徑約6 cm的骨窗，剪開硬腦膜，清除血腫，術(shù)畢硬腦膜切口不縫合。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)控制好血壓，預(yù)防消化道出血、感染等并發(fā)癥，加強支持治療，盡早行高壓氧治療。

表2 兩組小腦出血的臨床表現(xiàn)（例）Tab.2 Clinical manifestations of cerebellar hemorrhage in the two groups（case）

1.3.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯效：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%，病殘程度4級。無效：功能缺損評分增加在17%以內(nèi)；惡化：功能缺損評分增加18%以上或死亡。基本治愈、顯效、進(jìn)步均評作有效，無變化或惡化作無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用t檢驗和四格表資料χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)治療組治愈率和總有效率明顯高于內(nèi)科保守治療組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。病死率與出血量及破入腦室率呈正相關(guān)。手術(shù)治療組死亡6例，其中術(shù)后3 d內(nèi)死亡5例，均為血腫量＞25 ml、術(shù)后持續(xù)深昏迷、雙側(cè)瞳孔持續(xù)散大、無自主呼吸者；另有1例在術(shù)后第5天意識逐漸清醒，因為情緒激動血壓突然上升致再次出血，其家屬拒絕再手術(shù)而死亡。內(nèi)科保守治療組13例死亡。在所有痊愈出院和植物樣生存的患者中無一例發(fā)生切口感染、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。見表3。

3 討論

自發(fā)性小腦出血常見原因是高血壓、動脈粥樣硬化，多為中老年患者。幼兒及年青患者應(yīng)考慮顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤及血液系統(tǒng)病變[4]。亦有出血原因未明者。小腦出血最常見的部位是小腦上動脈供血區(qū)的小腦齒狀核。小腦出血早期明確診斷的首選方法是CT[5]。自發(fā)性小腦出血發(fā)病急，病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率均高，特別在最初幾小時內(nèi)血腫迅速增大，擠壓周圍腦組織，累及腦脊液循環(huán)，引起急性梗阻性腦積水或出血量較大，導(dǎo)致枕骨大孔疝時易導(dǎo)致死亡。因此，早期診斷與正確處理直接影響患者預(yù)后。在較短的時間內(nèi)迅速清除血腫，減輕腦水腫，消除腦疝，從而可以降低急性期的病死率和恢復(fù)期的致殘率。本研究中內(nèi)科保守治療組有效率為46.4%，手術(shù)治療組有效率為77.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療效果比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the treatment efficacy in the two groups ［n(%)］

因小腦出血部位的特殊性（幕下近腦干）而使其病情危急，因此多數(shù)人主張積極外科治療。除非出血量＜15 ml，清醒、臨床癥狀穩(wěn)定、無腦干受壓及腦積水，可以保守治療并密切觀察患者變化[6]。手術(shù)治療中的幾點體會：①血腫部位不同，直接影響預(yù)后。小腦出血破入四腦室是常見的，小腦主要功能區(qū)在中線部，中線部血腫鄰近腦脊液通道常引起急性梗阻性積水，血腫常直接壓迫腦干，引起意識障礙；中線部位血腫易破入第四腦室，引起枕骨大孔疝，臨床表現(xiàn)為呼吸驟停。由于以上原因，中線部的血腫無論臨床表現(xiàn)如何，均應(yīng)積極手術(shù)清除血腫，而保守治療或腦室穿刺引流都是不安全的[7]。②盡量在患者意識惡化前實施手術(shù)。影響預(yù)后的主要原因之一是術(shù)前意識狀態(tài)如何，昏迷后由于生理反射功能的障礙，術(shù)后并發(fā)肺炎、電解質(zhì)紊亂、尿路感染等并發(fā)癥的概率高，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。所以，盡可能在患者清醒或嗜睡狀態(tài)下進(jìn)行小腦出血手術(shù)，這是預(yù)防并發(fā)癥的根本措施[8]。自發(fā)性小腦出血的預(yù)后主要取決于患者術(shù)前的意識狀態(tài)水平和對手術(shù)時機的把握[9]。一旦患者出現(xiàn)昏迷，說明已引起了繼發(fā)性腦干損傷，預(yù)后往往較差。因此，手術(shù)應(yīng)爭取在腦疝形成前或腦干尚未出現(xiàn)不可逆性損害前實施。

我院采用內(nèi)科保守治療，病死率高達(dá)33.9%，死因主要由于血腫壓迫周圍的腦組織，水腫明顯或血腫破入腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，形成小腦扁桃體疝造成延髓受壓。小腦出血的血腫量≥10 ml即有手術(shù)指征，由于出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無明顯先兆，為了防止腦疝、腦干受壓的情況發(fā)生，手術(shù)是唯一有效的治療手段。控制或解除腦疝是搶救患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

出血量小的患者死亡率低，恢復(fù)良好率高，出血量大尤其是出血量＞15 ml的患者死亡率較高，恢復(fù)良好率低。出血量相同的情況下，血腫未破出小腦的轉(zhuǎn)歸要優(yōu)于破出小腦的病例。藥物脫水效果難以對抗血腫造成的移位，一旦發(fā)生梗阻性腦積水，外科手術(shù)治療還是搶救患者生命比較好的方法。本研究中手術(shù)治療組死亡率明顯低于內(nèi)科保守治療組，總有效率明顯高于內(nèi)科保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)安全、有效、簡便，有利于高齡、危重患者的搶救，為治療自發(fā)性小腦出血開辟了新的途徑。

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)學(xué)分會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：319-380.

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[9]梅運濤,丁權(quán),王晶.自發(fā)性小腦出血86例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(7)：44.