快速康復食管癌外科的麻醉管理分析

甘 敏，張飛文，周克城

深圳市龍崗區橫崗人民醫院麻醉科，廣東深圳 518115

快速康復外科是歐美地區近年來提出的新概念。快速康復外科是通過對圍術期的干預，減少手術應激和并發癥的發生，從而使得患者在術后住院時間縮短，康復情況明顯改善。我國是食管癌高發地區，全世界每年約有20萬例因食管癌死亡的患者，中國占15萬[1]。這更突顯了快速康復在食管癌外科應用中的巨大前景。如何改善麻醉方法是快速康復外科研究的一項重要內容，對于食管癌手術患者來說，合理的麻醉能夠降低機體應激反應，減少并發癥的發生，對患者的術后恢復起關鍵作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年10月～2010年12月胸外科食管癌手術患者80例。根據住院編號隨機分為對照組40例，研究組40例。所有患者均符合如下條件：年齡49～70歲，體重58.3～77.1 kg；患者心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變，或患者有輕度系統性疾病但處于功能代償階段，即ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無嚴重的心血管疾病、糖尿病、凝血功能障礙等，術前未進行放化療及免疫抑制劑治療，符合外科手術條件。

1.2 術前準備

術前要對患者做一系列的常規檢查，確保患者主要器官功能正常，心肺功能良好。對患者進行營養教育。食管癌患者往往處于營養不良狀態，體內缺乏蛋白質，血容量降低，如不經糾正可導致術后傷口愈合緩慢，耐受失血和休克能力降低。因術中可能會有大量失血，故應提前準備輸血。

1.3 麻醉方法和管理

術前半小時，常規肌注阿托品0.5 mg，巴比妥鈉0.1 mg。靜脈全麻組（對照組）采用開放補液，全部為晶體；靜脈全麻加硬膜外阻滯組（研究組）限制補液，合并補充晶體和膠體。輸液過程中應對所輸入液體加溫，并通過對患者循環系統和呼吸系統的監測酌情使用血管活性藥物和β-受體阻斷劑。對照組在麻醉誘導階段，藥物用量按照地西泮0.2 mg/kg，2.5%硫賁妥鈉8 mg/kg，潘庫溴銨0.1 mg/kg給藥。在麻醉維持階段，靜脈滴注1%普魯卡因，在開胸前靜脈注射芬太尼，給藥量為4 μg/kg。術中追加潘庫溴銨1～2次，追加量減半。研究組在全麻前，于T6～7或T7～8行硬膜外穿刺，穿刺成功后讓患者平臥，用1%利多卡因做局麻藥，試驗給藥劑量為3～5 ml，之后按照實際情況再給藥3～8 ml，待出現適合的阻滯平面后施行全麻，全麻的給藥方法同對照組。

1.4 判定指標

通過監測患者手術過程中的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）來判定循環功能的差異，通過監測呼吸頻率（RR），脈搏血氧飽和度（SpO2），分鐘通氣量（MV）來判定呼吸功能的變化。根據對照組和研究組的麻醉藥物用量，患者麻醉恢復時間（包括自主呼吸恢復時間，指令睜眼時間和拔管時間）以及術后情況（首次排氣時間、首次排便時間、住院時間、并發癥、住院費用）來比較兩種麻醉方法對于快速康復食管癌外科治療的特點[2]。

1.5 統計學處理

使用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料均以均數±標準差（±s）表示，數據比較采用 t檢驗。 P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

在對照組和研究組的80例患者中，手術全部成功，患者在術中麻醉及術后麻醉恢復過程中均無非常規反應。手術時間差異無統計學意義。

2.1 循環系統檢測

在手術過程中，患者的平均動脈壓和心率被全程監控，并在麻醉誘導前、插管后、切皮后和拔管四個時刻記錄平均動脈壓和心率值，見表1。統計分析顯示對照組的平均動脈壓和心率均顯著高于研究組。

表1 兩組循環功能監測結果（±s）

表1 兩組循環功能監測結果（±s）

注：與麻醉誘導前比較，bP＜0.01，與對照組相比，aP＜0.05

時間 平均動脈壓（kPa）對照組 研究組 t值心率（次/min）對照組 研究組 t值麻醉誘導前插管后切皮后拔管時12.91±1.28 14.83±1.39b 11.79±1.25b 12.66±1.28 13.10±1.67 12.89±1.22a 11.08±1.76a 12.80±1.45 2.413 2.742 2.178 2.232 85.78±9.22 98.08±9.10b 74.82±7.88b 88.80±1.45 85.82±9.98 86.44±9.25a 72.23±9.78a 84.19±8.97 2.547 2.778 2.424 2.398

2.2 呼吸系統監測結果

在麻醉誘導前和拔管后5 min分別測定兩組患者的呼吸頻率（RR），脈搏血氧飽和度（SpO2），分鐘通氣量（MV），統計分析得出研究組，即全身麻醉加硬膜外阻滯組的呼吸系統狀況和對照組趨勢相同，兩組患者拔管后與麻醉誘導前相比均出現了呼吸抑制，表現為呼吸頻率增快，脈搏血氧飽和度和分鐘通氣量降低。見表2。

表2 兩組呼吸功能檢測結果（±s）

表2 兩組呼吸功能檢測結果（±s）

組別 RR（次/min）麻醉誘導前 拔管后MV（L）麻醉誘導前 拔管后t值 P值t值 P值t值 P值對照組研究組18.75±2.44 18.69±2.57 21.70±1.86 22.34±2.46 SpO2（%）麻醉誘導前 拔管后3.971 3.588＜0.01＜0.01 7.76±0.78 7.55±0.82 6.85±0.93 6.76±1.12 2.989 2.798＜0.01＜0.01 97.00±0.74 97.29±0.88 92.86±1.37 92.65±1.59 2.762 2.754＜0.01＜0.01

2.3 麻醉用藥量比較

本研究記錄了對照組和研究組80例食管癌手術患者普魯卡因、潘庫溴銨和芬太尼用量，見表3。統計分析可得靜脈全麻加硬膜外阻滯組的麻醉藥用量顯著低于靜脈全麻對照組（P＜0.05）。

2.4 術后麻醉恢復情況比較

比較對照組和研究組患者術后的恢復情況，以自主呼吸恢復時間，指令睜眼時間和拔管時間為主要評定指標，通過統計學分析得到研究組患者的恢復狀況較對照組有顯著改善。見表4。

表3 兩組麻醉用藥量比較（±s,mg）

表3 兩組麻醉用藥量比較（±s,mg）

組別 例數 普魯卡因 潘庫溴銨 芬太尼對照組研究組t值P值40 40 584.18±66.78 425.21±72.65 2.131＜0.05 10.07±1.78 7.68±1.26 2.257＜0.05 1.92±0.17 1.01±0.08 2.692＜0.05

2.5 術后情況比較

見表5，表5中列出了兩組患者術后首次排氣時間，首次排便時間、住院時間、術后并發癥比例以及住院費用的統計數據。通過統計學分析可得研究組的術后恢復情況明顯優于對照組。

表4 兩組術后麻醉恢復狀況比較（±s,min）

表4 兩組術后麻醉恢復狀況比較（±s,min）

組別 例數 自主呼吸恢復時間 指令睜眼時間 拔管時間對照組研究組t值P值40 40 9±2 6±2 2.698＜0.05 11±3 8±2 2.724＜0.05 18±7 12±6 5.231＜0.01

表5 兩組術后情況比較（±s）

表5 兩組術后情況比較（±s）

組別 例數 首次排氣時間（h）首次排便時間（h）住院時間（d）術后并發癥[n（%）] 住院總費用（元）對照組研究組t值P值40 40 47±3 41±4 2.038＜0.05 96±2 86±1 2.172＜0.05 13±3 9±2 2.587＜0.05 7（17.5）3（7.5）2.783＜0.05 13 521.26±2 987.33 10 054.76±2 342.51 2.451＜0.05

3 討論

食管癌在我國發病率較高，且多見于中老年人群，外科手術治療是徹底根治食管癌的有效途徑。近年來，快速康復外科作為一項研究熱點被廣泛關注，通過對患者圍術期的營養指導，術前身體準備，手術方式及麻醉方法的改良等途徑，使患者術后機體恢復時間大大縮短，從而減輕了患者的痛苦，同時也減輕了患者的經濟負擔。

本研究著眼于食管癌的麻醉管理分析，探討兩種不同的麻醉策略對食管癌患者術后快速康復的影響。食管癌患者術前往往有不同程度的進食困難，故患有一定程度的營養不良，此時，機體代償功能下降，所以，降低應激反應，保證食管癌手術患者在循環系統和呼吸系統相對平穩的狀態下度過手術期是我們努力的方向。在表1、2中可以看到對照組和研究組患者的基本生命指征有差異。硬膜外阻滯與普通的全身麻醉相比，具有更加完善的局部麻醉和肌松作用，可有效抑制術中的應激反應[2]。此外，硬膜外阻滯的方法能夠使交感神經被阻斷，也使得術部向心傳導被阻滯，降低了交感神經緊張性。與此同時，去甲腎上腺素的穩定促使阻力血管及容量擴張，抵消了插管刺激引起的交感神經興奮，從而使手術患者的平均動脈壓、心率、呼吸系統功能處于較平穩的狀態，減輕了術中的疼痛反應[3]。相關報道分析，術前腸道準備會增加術中靜脈輸液量和血壓的波動幅度，會給患者帶來不適，故應有選擇的應用[4-5]。快速康復在外科的應用理念是采取有效方法使患者的恐懼和焦慮減輕[6]。

硬膜外阻滯加靜脈全麻的方法明顯降低了麻醉劑的用量，但其麻醉效果與對照組的靜脈全麻相比，差異無統計學意義，兩組患者在術中均未有疼痛的感覺。與此同時，研究組患者術后麻醉恢復的時間大大縮短，術后首次排氣時間、首次排便時間也大大提前。縮短麻醉恢復時間有助于患者自主呼吸功能的恢復，心肺功能也能夠在較短時間內達到術前水平。此外，排氣和排便時間提前說明消化系統功能恢復良好，有利于術后腸內營養的正常進行，這對于患者術后康復也起著關鍵性作用。

快速康復外科是國際上最新出現的模式[6-7]，食管癌外科常見的手術并發癥包括吻合口瘺、肺部感染和心率失常等。數據顯示硬膜外阻滯的方法可以降低此類手術并發癥的發生[8]。此外，研究組中采用硬膜外阻滯加靜脈全麻的食管癌外科手術患者的住院時間大大縮短，住院費用大大降低，這在很大程度上減輕了患者及家屬的經濟和心理負擔。

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[2]楊少輝,丁三強,陳石倫.硬膜外阻滯加全麻在高齡食管癌手術中的應用[J].實用醫學雜志,1999,15(1)：1-2.

[3]王社軍,韓慶錄,張衛華,等.快速康復食管癌外科的麻醉管理[J].中國醫師進修雜志,2010,33(6)：32-33.

[4]朱維銘,李寧,黎介壽.加速康復外科治療[J].中國實用外科雜志,2007,27(1)：24-27.

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[5]江志偉,李寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007,27(2)：131-133.

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[8]Laruti M,de Delva PE,Maher A,et al.Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esohagectony[J].Ann Thonac Surg,2006,82：2037-2041.