經Bryan-Morrey入路治療各型肱骨髁間骨折

王亮

經Bryan-Morrey入路治療各型肱骨髁間骨折

王亮

目的 評價經Bryan-Morrey入路治療各型肱骨髁間骨折的療效。方法 自2005年3月至2010年9月,通過Bryan-Morrey入路手術治療16例各型肱骨髁間骨折,對患者的功能結果和并發癥進行隨訪。結果 有完整隨診結果者 14例,平均隨診 12.4個月,14例骨折全部愈合,未發生感染,異位骨化發生率7.1%(1例),肘關節功能優良率為92.9%(13例)。結論 肱骨髁間骨折中,無論肱骨髁間骨折是否粉碎,均可以通過Bryan-Morrey入路完成骨折的復位及內固定,術中能達到解剖或接近解剖復位,術后功能良好,經此入路完成手術減少了手術創傷,可以及早行功能鍛煉,術后并發癥發生率較低。

肱骨髁間骨折;手術入路;Bryan-Morrey

肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復雜骨折,其治療具有很大的挑戰性,而選擇恰當的手術入路變得尤為重要。Bryan-Morrey入路,即肘關節后側擴大入路[1],它是由Bryan和Morrey提出了一種保護肱三頭肌的后方入路。而尺骨鷹嘴截骨入路或Bryan-Morrey入路為治療肱骨髁間骨折均獲得了成功,但尺骨鷹嘴截骨入路有發生截骨端內固定失效或不愈合的危險,因“制造”了另一處“骨折”[2],患者常常不接受。我院從 2005年3月至 2010年9月對各型 16例肱骨髁間骨折采用Bryan-Morrey入路進行了手術治療,療效滿意。

1 資料與方法

2005年3月至2010年9月,通過經Bryan-Morrey入路治療各型肱骨髁間骨折 16例,有完整隨防資料者 14例。其中AO分型 C1型為 2例,C2型為 8例,C3型為 6例。年齡 17～40歲。男 14例,女 2例。左側12例,右側 4例。均為新鮮骨折。入院后常規肘關節正側位片,并進行 CT和合并傷的相關檢查。

本組 4例伴不同部分的合并損傷,其中合并胸部外傷 2例,合并下肢骨折 2例,1例合并尺神經損傷患者。在術前仔細分析X光及CT,按照AO分型對骨折進行準確的分型,對骨折的形態及移位程度充分評估,據此選擇恰當的手術入路。本組病例均采取臂叢麻醉,術前 30min給予抗生素靜點預防感染。

手術時,患者多采取側臥位,背部或臂部墊沙袋使其傾斜45°～60°,患肢置于胸前,做上臂后方直切口,從距尺骨鷹嘴近側 9 cm處開始到距其遠側 7 cm,找到尺神經,將其游離并保護,然后以肱骨上剝離肱三頭肌的內側部分,沿肌間隔分離,到后關節囊水平,向遠側切開前臂淺筋膜約 6 cm,于尺骨鷹嘴內側的骨膜,從內側到外側小心地將骨膜和筋膜作為一個整體翻轉,肱三頭肌止點淺筋膜、尺骨骨膜連接部的內側是翻轉組織的最薄弱點,此處要注意三頭肌結構的連續性,從鷹嘴上小心地剝離三頭肌腱然后翻轉肱三頭肌結構的其余部分,后關節囊一般和肱三頭肌結構均一起翻轉,這樣可顯露肱骨遠端部分,包括髁間部分、髁上部分。術中先復位肱骨髁間部分,包括肱骨滑車,復位滿意后以螺釘固定。再復位肱骨髁上部分,肱骨遠端內外側柱以雙鋼板固定,雙鋼板在兩個平面上呈交叉 90度方向固定,術中攝片觀察骨折復位固定情況,典型病例如下:男,38歲,摔傷。右側肱骨髁間粉碎性骨折C3型。

術后傷口置引流管理 48～72 h,給予患者抗炎對癥治療,術后用一片輕的石膏托固定,如術后第 7天創口愈合滿意,可定期取下后側石膏托,輕輕做輔助主動和被動鍛煉,在鍛煉間歇期間仍用后側石膏托固定上肢,術后 3周去除后側石膏托,一吊帶懸吊上臂,可主動活動肘關節[3]。

本組病例傷后平均7.1 d(5～14 d)行手術治療,平均手術時間為4.6 h(3～6.2 h),平均出血量為450ml(300～600 ml)。

圖1 術前正側位片

圖2 術后側位片

圖3 術后正位片

2 結果

術后常規拍肘關節正側位片,評價手術復位質量,本組解剖復位(骨折無移位或移位＜1mm)11例,復位良好(骨折移位2～3mm)3例,復位差0例(骨折移位＞3mm);平均隨診: 30.4個月(12～66個月)。肘關節功能優良率為 92.9%。

本組患者未發生感染及骨折不愈合,出現異位骨化 1例。本組未發生醫源性正中神經、橈神經及肱動脈損傷,因 1例術后出現尺神經麻痹,經術后 7 d內行尺神經前移后,隨訪神經功能完全恢復。

3 討論

Bryan-Morrey肘關節入路是Bryan和Morrey(1982)提出了一種保護肱三頭肌的后方入路,最初此入路用來進行全肘關節置換。其是將肱三頭肌內側緣和前臂筋膜內側緣作為一個整體進行骨膜剝離,保持其連續性,不進行鷹嘴截骨,能獲得良好的關節內顯露。而肱三頭肌舌形筋膜的后方入路,在切口遠端將舌形筋膜瓣翻轉達鷹嘴水平,而且切斷了肱三頭肌伸肌裝置,術后早期進行主動活動時擔心其斷裂之虞,現此種方法很少臨床應用。而鷹嘴截骨入路雖顯露較好,但“制造”了另一處“骨折”,有發生截骨端內固定失效或不愈合的危險,以免對位不良,很多患者較不接受。而Bryan-Morrey入路操作方便,可以用尺骨近端的完整滑車切跡,作為復位參照并可以檢查活動范圍,關閉切口無需植入硬物[4]。

采用Bryan-Morrey入路對肱骨髁間骨折進行了復位的固定時常需注意:①在剝離和翻轉時,一定要保護肱三頭肌的連續性;②術中應遵循關節內骨折內固定的原則,解剖復位或接近解剖復位并穩定固定;③在關閉切口時將肱三頭肌回復到解剖位置,在尺骨近側鉆孔,把它直接縫合在骨上,把骨膜縫合到前臂淺筋膜上,直至尺側腕屈肌邊緣。

本組病例均采用Bryan-Morrey肘關節入路對肱骨髁間骨折進行了復位和固定,骨折復位質量較好。術后功能優良率達到 92.9%,本組病例并發癥較少,尤其是異位骨化的發生率較低,表明該入路是各型肱骨髁間骨折能提供滿意的顯露、復位和固定。此外尚具有手術損傷小,術后異位骨化的發生率較低,術后能較早地進行功能鍛煉,患者恢復較快等優點。

應當強調的是,如果患者能接受制造了另一處“骨折”及術后可能出現 1～5%的不愈合率[2],尺骨鷹嘴截骨入路和Bryan-Morrey入路同樣都是較好的手術入路。根據術者的喜好、熟練程度以及患者接受的程度,上述兩種手術入路均是行肱骨髁間骨折切開復位內固定術時較優良的入路,在臨床上應廣泛應用。

[1] S.TERRY CANALE.坎貝爾骨科手術學.山東科學技術出版社, 2005:93-94.

[2] 榮國威,王承武.骨折.人民衛生出版社,2004:460-468.

[3] 吳克儉,侯樹勛.骨科實用固定技術.人民軍醫出版社, 2007:503.

[4] 布朗(Browner,B.D).創傷骨科學.天津科技翻譯出版公司, 2007:1418.

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