丘腦膠質瘤的手術治療

叢建軍 李亮 孫文明 孫丕通

丘腦膠質瘤的手術治療

叢建軍 李亮 孫文明 孫丕通

總結丘腦膠質瘤的臨床特點,探討顯微手術方法和策略。方法 回顧分析 5例丘腦膠質瘤患者的臨床資料。經皮質入路 3例,經皮質側腦室入路 2例。結果 腫瘤全切 3例,次全切 2例;術后癥狀改善 2例,無明顯變化 2例,加重 1例。無死亡病例。結論 手術方法和策略是決定丘腦手術成功的關鍵。

丘腦結構復雜、功能關鍵、位置深在,丘腦腫瘤手術切除難度大,具有很高的致殘率和致死率,其治療仍是目前神經外科的難題。雖然多種病理類型的腫瘤都可發生在丘腦,而臨床上以膠質瘤為主。回顧我院神經外科 2007年 8月至 2009年 7月兩年間 5例丘腦膠質瘤手術患者的臨床資料,現報告如下。

1 對象和方法

1.1 臨床資料 5例丘腦膠質瘤病例中,男 4例,女 1例;年齡 16～35歲,平均 25.2歲;病程 1～14個月,平均 3個月。

1.2 臨床表現 頭痛伴嘔吐4例,頭暈 1例,偏癱 3例,偏身感覺障礙 2例,局部側腦室腦積水 2例,嗜睡 1例,抽搐 1例,智力下降 1例。

1.3 影像學表現 所有病例均行頭CT和MRI檢查。CT表現,腫瘤大部分成低密度灶,一部分可有鈣化;MRI表現,絕大部分腫瘤成長T1長T2表現,但增強表現多樣,可不增強,可周邊增強,瘤周可見水腫帶征象,有的病例可見腫瘤囊性變。

1.4 治療 依據腫瘤位置,采取經皮質入路 3例,經皮質側腦室入路 2例。

1.5 術后病理 WHOⅠ～Ⅱ級3例,Ⅲ～Ⅳ級 2例。

2 結果

腫瘤全切 3例,次全切 2例;術后癥狀改善 2例,無明顯變化 2例,加重 1例。次全切主要原因是腫瘤血供豐富,腫瘤邊界不清,混有正常腦組織。手術后常規脫水降顱壓,抗炎治療。術后主要并發癥腦水腫顱內壓增高,術后高熱,偏癱偏身感覺障礙,腦積水,昏迷。術后常規放射治療。隨訪,Ⅲ ～Ⅳ級患者分別于 7個月,14個月復發;1例Ⅱ級患者于 16個月復發,余患者隨訪 1年半以上(其中 1例已超過 2年)未見復發。

3 討論

隨著現代生活水平的提高和健康理念的加強,患者稍有不適即發生求醫行為,這大大提高了丘腦膠質瘤早期診斷的可能性。加之影像技術的極大進步,不僅大大提高了診斷準確性,而且通過影像學資料術者可以明確地了解腫瘤的大小、性質、侵襲范圍、血供情況以及腫瘤邊界情況等。

大部分丘腦膠質瘤在 CT上表現為低密度,并可見鈣化,而有鈣化則提示少枝膠質細胞瘤的可能性大。而 MRI多表現為長 T1長T2,增強時可有強化,而強化越明顯,就越提示膠質瘤血供豐富,膠質瘤級別高,手術全切的難度大。通過T2表現,可以了解腫瘤的質地和腫瘤的邊界,往往是 T2信號越高,腫瘤的含水成分越多腫瘤越軟,切除越容易,反之較硬,切除難度大。對于以膨脹性生長方式為主的膠質瘤我們通過T2相可以看到腫瘤的邊界并且腫瘤的 T2相成均一的高信號,我們認為具有這樣影像學表現的丘腦膠質瘤的患者具有絕對的手術適應證和手術價值。因為這樣的膠質瘤膨脹生長為主,基底核和白質纖維束被擠壓,腫瘤中無正常功能的腦組織,對于手術來說很安全,正常腦組織損傷的可能性小,術后并發癥少,腫瘤全切的可能性大。對于這樣的腫瘤,我們手術基本做到全切,而且術后少有并發癥。而對于邊界不是十分清楚,即腫瘤成侵潤性生長,腫瘤將具有功能的神經組織包繞,手術切除勢必會對有正常功能腦組織損傷,有時后果將是災難性的,因此對于這種邊界不清,中間夾有正常組織影像的丘腦膠質瘤,我們不主張手術切除,如手術需注意瘤中正常腦組織的保護,即取病理,大部減壓即可,術后采取放化療。

對于微小膠質瘤,直徑 ＜1.0 cm,我們的策略是:無增強呈侵潤生長的,不主張手術,原因是有文獻報道對于低級別的膠質瘤如生長緩慢時不主張手術,因為手術可能致使膠質瘤病理級別的升高,另外丘腦功能重要,術中受損的可能性大,術后會產生嚴重的并發癥,極大影響患者生存質量;對于有增強的微小膠質瘤,我們主張立體定向切除獲取病理,術后定向放射治療,或者直接定向放射治療。

根據腫瘤生長位置的不同,我們采取手術入路也稍有差異。腫瘤突破腦室壁,主要向腦室內生長的,我們多采用經皮質側腦室如路,術中注意丘紋靜脈的保護;如向上生長較多,我們采取經胼胝體如路,并盡量遠離中央溝附近,經額皮質如路。對于丘腦后部的,我們盡量避開功能區,沿腦溝進入。術中開骨瓣前應用甘露醇降低顱壓,提高腦組織耐受性。如有局部腦積水,先行外引流放出腦脊液降低顱內壓。術中均采用“掏心”的方法切除腫瘤。腦壓板下墊棉片,減少腦組織牽拉,并注意牽拉的力度。

總之,丘腦膠質瘤目前仍為高風險手術。如果術前我們充分利用影像學提供的資料,并采取合理的治療策略,將會大大降低醫療風險,患者會得到更長的生存期和更高的生活質量。

116001遼寧省大連大學附屬中山醫院神經外科