普通血液透析與CRRT治療終末期心力衰竭的臨床研究

杜湘云 楊林飛 周宇暉

普通血液透析與CRRT治療終末期心力衰竭的臨床研究

杜湘云 楊林飛 周宇暉

目的 探討普通血液透析、CRRT治療終末期心力衰竭的臨床價值。方法 我院2007年4月 ～2009年 8月收治 40例終末期心力衰竭患者被隨機分為兩組,普通血液透析組 22例,CRRT組 18例,兩組患者治療前后監測血氣分析、血生化、尿量;治療 1周后、1個月后評價臨床癥狀、心功能改善情況。結果 普通血液透析與 CRRT治療終末期心力衰竭均有效,對血液動力學不穩定患者CRRT優于普通血液透析。結論 血液凈化是治療終末期心力衰竭的有效方法,能較快改善心肺功能、維持水電解質酸堿平衡、提高患者生存質量。

普通血液透析;CRRT;終末期心力衰竭

終末期心力衰竭是目前心臟疾病治療中的一大難題,尤其合并腎功能損害的患者,對傳統心衰治療往往無效,血液凈化近幾年已廣泛應用于非腎臟疾病的治療中,成為危重病例救治水平的一項積極措施。現將我院2007年4月至 2009年8月收治 40例終末期心力衰竭患者經血液凈化治療情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對象均為我院 2007年 4月至 2009年 8月在心內科及干療科住院的終末期心力衰竭患者 40例,隨機分為兩組。普通血液透析組 22例,男 10例,女12例,年齡 52～72歲,平均 56歲,其中風濕性心臟病 6例、冠心病 8例、擴張性心肌病 6例;CRRT組 18例,男 10例,女 8例,年齡 42～75歲,平均 56歲,其中冠心病 6例,高血壓性心臟病 8例,擴張性心肌病例 4例。上述病例由于嚴重心衰導致少尿、無尿, BUN、Cr進行性增高,臨床表現均為呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰,頸靜脈怒張、腹水、肝大、雙下肢水腫等,按紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級法[1]均屬心功能IV級,所有病例均經常規洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管擴張劑治療無效。

1.2 方法 均采用頸內靜脈或股靜脈穿刺置入雙腔血透導管建立血管通路。普通血液透析組使用機型費森尤斯4008S、尼普洛 SUR-55,透析器為一次性 F6型,采用肝素抗凝,首劑20mg,追加5mg*3.5h,下機前半小時停用肝素,每次透析4 h。CRRT組使用APS-650型透析器,采用CVVHD無肝素透析,血流量為 150～200 ml/min,超濾目標 2500～3000ml,10～24h完成。

1.3 療效標準 根據治療 1個周后臨床癥狀、生化指標及 1個月后心功能改善情況評價療效:①顯效:治療結束后臨床癥狀、體征及各項檢查明顯改善,用 NYHA心功能分級,心功能進步Ⅱ級或Ⅱ級以上,尿量增多、腎功能恢復正常、脫離透析;②有效:治療結束后臨床癥狀、體征及各項檢查改善,用 NYHA心功能分級,心功能進步Ⅰ級,尿量增多不明顯、腎功能無改善、需透析維持;③無效:心功能無改善,因心衰加重或不能耐受血液透析治療而終止透析,患者因心衰而死亡。

2 結果

見表1、表2。

表1 治療一周后心衰患者臨床癥狀及生化指標評估（±s)

表1 治療一周后心衰患者臨床癥狀及生化指標評估（±s)

觀察指標 普通血透組CRRT組治療前 治療后 治療前 治療后呼吸(次/min) 28.7±4.8 21.6±5 28.6±5.1 20.0±4.7心率(次/m in) 112.3±20.2 87±12.0 113.2±19.7 87.5±11.4血氧飽和度(%) 81.3±10 93.5±4.1 81.4±9.6 94±3.2血肌酐(μmol) 138±7.6 97±6.6 137.8±7.8 96.5±4.5

表2 兩組患者治療 1月后心功能改善情況比較

2.1 普通血液透析組與相比CRRT組相比臨床癥狀及生化指標無顯著性差異。

2.2 普通血液透析組治療一月后心功能改善顯效率為32%,CRRT組治療一月后心功能改善顯效率為55%,兩組具有顯著性差異。

2.3 普通血液透析組與CRRT組治療一月后心功能改善總有效率分別為 77%、83%,無顯著性差異。

3 討論

嚴重心力衰竭由于心輸出量減少,引起交感神經興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放,腎血管收縮,腎臟灌注不足,出現腎功損傷,致水鈉潴留加重,利尿劑治療常常不敏感,導致心臟容量負荷增加,加重心力衰竭,心輸出量進一步減少,進一步損傷腎功能,形成惡性循環[1-3],因此臨床死亡率極高,常使臨床醫生束手無策,自從血液透析尤其CRRT用于非腎臟疾病治療中,明顯提高危重患者成活率,為臨床醫生提供一種有效搶救措施。普通血液透析與 CRRT均可通過糾正酸堿紊亂、調節電解質平衡、清除代謝毒素、減輕容量負荷,從而改善機體內環境,使臨床癥狀得以緩解,心力衰竭得以糾正[4]。由于普通血液透析清除患者體內大量液體、體內毒素是在短時間內進行,可能會造成血液動力學失衡及頻繁發生低血壓。已有研究表明,超濾率大于 0.35m l/ (kg.m in),低血壓發生率顯著增加,當超濾率大于0.6ml/(kg ·min),低血壓發生率高達60%。低血壓會降低患者的生存率。而CRRT卻是連續、緩慢、等滲地清除水分和溶質,能不斷地調節液體平衡,可以清除更多的液體量,更符合生理狀態,等滲地超濾有利于血管再充盈、腎素-血管緊張素系統穩定,細胞外液滲透壓穩定,能較好地維持血液動力學的穩定性[5],對于血液動力學不穩定的患者 CRRT優于普通血液透析,在無CRRT設備的情況下,普通血液透析也不為搶救難治性心力衰竭的好辦法。

[1] 霍森普德.JD,格林伯格.BH.陳新,江洪主譯.充血性心力衰竭病理生理、診斷和治療.北京科學出版社,2004:220-229.

[2] 王國干.連續性血液凈化技術治療充血性心力衰竭.世界急危重病醫學雜志,2007,4(4):1953-1957.

[3] 于浩,劉奇良,卜殷中,等.慢性心力衰竭一氧化氮和血管緊張素II濃度的變化及其相互關系.心血管康復醫學雜志,2008,17 (4):321-322.

[4] 季大璽,謝紅浪.連續性腎臟替代治療臨床應用進展.腎臟病與透析腎移植雜志,1999,8(3):266-272.

[5] 王質剛.血液凈化學.北京科學技術出版社,2003:335.

The clinical research of hemodialysis and CRRT treat end-stage heart failure

DU Xiang-yun,YANGLinfei,ZOU Yu-hui.Department of Cadres treatment of the First People's Hospital of Qujing in Yunnan Province, 655000,China

Objective Investigate clinical value of hemodialysis and CRRT treat end-stage heart failure.Methods Randomly divide40 casesof patientswith end-stage heart failure in our hospital in April2007～August2009 into two groups.The group of hemodialysis is 22 cases.The group of CRRT is18 cases.Monitor blood gas analysis,blood biochem istry and urine volume of the two groups before and after treatment.Evaluate clinical symptoms and cardiac function improvement ofter one week and onemonth of freatment.Results The treatment ofend-stage heart failurepatientswith hemodialysisand CRRT areboth valid.For patientswith unstable hemodynamics CRRT is superior to hemodialysis.Conclusion Blood purification treatment is an effective way to patientswith end-stage heart failure,can rapidly improve the cardiovascular function,maintaining water and electrolyte acid-base balance and improve the patients quality of life.

Hemodialysis;CRRT;End-stage heart failure

655000云南省曲靖市第一人民醫院干療科