后路手術(shù)復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折療效觀察

朱偉新 趙 杰 付秀文 吳詠軍 方 勇

浙江省金華市第五醫(yī)院 金華312100

后路手術(shù)復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折療效觀察

朱偉新 趙 杰 付秀文 吳詠軍 方 勇

浙江省金華市第五醫(yī)院 金華312100

胸腰椎爆裂骨折 撐開復(fù)位 效果手術(shù)時(shí)間

筆者就本院48例施行后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)復(fù)位效果與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系分析如下。

1 臨床資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn):①T11～L2水平的損傷;②＞35%的椎管侵犯;③無旋轉(zhuǎn)移位的骨塊;④術(shù)前術(shù)后X線平片及CT片齊備。本組48例，男28例，女20例，年齡21～59歲;骨折部位:T114例，T1219例，L120例，L25例;合并顱腦外傷8例，骨盆骨折6例，四肢骨折23例，胸部外傷11例;所有病例均伴有不同程度的脊髓神經(jīng)功能障礙，脊髓損傷按Feankel分級:A級7例，B級16例，C級20例，D級5例。根據(jù)受傷后手術(shù)時(shí)間分為兩組，傷后7天內(nèi)手術(shù)患者為A組25例，傷后7～14天手術(shù)患者為B組23例。48例均應(yīng)用后路USS內(nèi)固定系統(tǒng)。

2 治療方法

兩組均采用全身麻醉。患者俯臥位，以傷椎為中心行后正中切口，暴露傷椎及上下鄰椎之椎弓根，4枚椎弓根釘分別于傷椎的上下鄰椎之椎弓根處植入，椎弓根釘?shù)拈L度、直徑及進(jìn)釘方向應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT的測量值而選擇。C臂機(jī)下透視，調(diào)整椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘長度及方向。然后進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位應(yīng)先縱向撐開，再矢狀位撐開椎體的前緣，透視后證實(shí)復(fù)位良好后再固定。需要減壓時(shí)，則根據(jù)壓迫的范圍徹底減壓。植骨于關(guān)切突間關(guān)節(jié)及橫空間。

根據(jù)脊柱力線和椎管狹窄恢復(fù)的程度來評價(jià)手術(shù)的復(fù)位效果。前者采用Cobb角測量法，后者采用術(shù)前、術(shù)后的CT片測量骨塊侵占椎管的比例變化來進(jìn)行比較。

3 治療結(jié)果

本組隨訪11～36個(gè)月，兩組術(shù)后Cobb角和椎管占位與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);A組術(shù)后Cobb角和椎管占位與B組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后Cobb角和椎管占位比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后Cobb角和椎管占位比較(±s)

注:與本組術(shù)前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與B組比較，△P＜0.05

Cobb角/度 椎管占比/%組別術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 25 5.2±1.0 21.4±4.6 4.4±4.0＊＊△ 44.8±12.8 5.7±3.6 n/例手術(shù)時(shí)間/d＊＊△B組 23 10.3±1.4 20.9±5.1 15.4±5.3* 44.0±8.3 35.0±10.9*

4 討論

胸腰椎爆裂骨折后路手術(shù)的原理是間接復(fù)位，即椎管內(nèi)骨塊的復(fù)位主要靠軸向撐開力的作用，使骨折塊有復(fù)位的空間，同時(shí)在后縱韌帶的張力作用下復(fù)位。有學(xué)者認(rèn)為，＜35%的椎管占位或骨折塊旋轉(zhuǎn)移位的患者間接復(fù)位效果不滿意，而超過50%的椎管占位通過早期間接復(fù)位椎管形態(tài)幾乎完全恢復(fù)，因此椎管占位對于間接復(fù)位沒有上限［1-2］。由于后路手術(shù)術(shù)后初期恢復(fù)的脊柱力線可能在遠(yuǎn)期有所丟失，因此，有學(xué)者對后路手術(shù)持異議。本文旨在探討間接復(fù)位的效果與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系，所以對遠(yuǎn)期的問題及神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)暫且不做討論。

胸腰椎爆裂骨折間接復(fù)位成功需要下列條件:①后縱韌帶或纖維環(huán)的完整性;②骨折塊無旋轉(zhuǎn)移位;③椎管占位＞35%。胸腰椎爆裂骨折后路手術(shù)的目的是修復(fù)力線，使移位的骨塊復(fù)位，重建脊柱的穩(wěn)定性，減壓給脊髓創(chuàng)造恢復(fù)的空間［3］。手術(shù)的成功不僅在于手術(shù)方法的選擇以及手術(shù)技巧的掌握，更為重要的是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。因此我們將符合要求的患者按傷后手術(shù)時(shí)間分組，以7天作為臨界時(shí)間，因?yàn)閭笤摃r(shí)期骨折的修復(fù)早已開始，多能造血干細(xì)胞的增殖在骨折處已經(jīng)開始，骨折時(shí)損傷的血管已開始凝血并形成血腫，且這一時(shí)期感染的幾率相對減少。隨著傷后時(shí)間的延長，組織強(qiáng)度因類骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及細(xì)胞的增殖以及血腫的形成而增加，但其彈性卻逐漸減小，所以間接復(fù)位的機(jī)制也逐漸減小［4-5］。因此，受傷后手術(shù)時(shí)間所具有的組織學(xué)特點(diǎn)與間接復(fù)位的成功有密切關(guān)系。

本組結(jié)果顯示，兩組術(shù)前Cobb角和椎管占位比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后A組改善率高于B組(P＜0.05)。成功的關(guān)鍵在于:①校正的方法(撐開的角度和力量)。②手術(shù)的時(shí)機(jī)和病例的選擇［5］。其手術(shù)目的是使移位的骨折塊復(fù)位并恢復(fù)脊柱力線。

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［2］馬華松，譚榮，鄒德威，等.經(jīng)皮空心椎弓根螺釘AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，(133):266-268.

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［4］陳國富，陳海嘯，洪正華，等.創(chuàng)傷性多節(jié)段胸腰椎骨折的損傷機(jī)制與治療［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15(3):321-322.

［5］何飛，黃河，王云，等.后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2004，(4):69-71.

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2010-10-06