超聲聯合神經刺激器引導股神經阻滯中羅哌卡因的藥代動力學研究

張蔚青 萬政佐 浙江中醫藥大學附屬廣興醫院麻醉科 杭州310007

超聲聯合神經刺激器引導股神經阻滯中羅哌卡因的藥代動力學研究

張蔚青 萬政佐 浙江中醫藥大學附屬廣興醫院麻醉科 杭州310007

超聲 藥代動力學 羅哌卡因 股神經阻滯

隨著超聲成像技術的發展，近年來超聲技術在外周神經阻滯的應用得以普及。Marhofer等［1］報道，在過去的10年中，使用超聲引導完成的區域神經阻滯患者4 000余例，成功率近100%。但是目前關于超聲引導神經阻滯時相關局麻藥的藥代動力學研究較少。本研究旨在通過觀察羅哌卡因股神經阻滯時的藥代動力學，進一步探討超聲成像技術應用于神經阻滯的優勢，為臨床麻醉提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇符合美國麻醉師協會(ASA)分級標準Ⅰ～Ⅱ級，年齡45～75歲，體重45～80kg，術前無中樞神經系統疾病、無外周神經損傷、無麻醉穿刺點感染，肝腎功能及電解質均正常，擬行單側膝關節鏡檢查術(手術時間≤1h)患者30例，采用隨機數字表法分超聲和神經刺激器引導組(聯合組)、低濃度羅哌卡因神經刺激器引導組(低濃度組)和同濃度神經刺激器引導組(同濃度組)，每組10例。各組患者的性別、年齡、身高、體重及手術時間等基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經過醫院倫理委員會批準，并取得患者知情同意。

表1 三組一般資料比較

1.2 麻醉方法 聯合組患者采用超聲聯合神經刺激器引導行股神經阻滯，患者取平臥位，患肢足部外展，以腹股溝韌帶下，股動脈外側為穿刺點，常規消毒鋪巾，使用直形探頭，超聲(philipsHDI-5000)探頭頻率在2.0～5.0MHz之間，中心位點為5MHz，在橫切面上觀察股靜脈、股動脈及股神經，神經刺激器為MultiStim SENSOR型(產地Geisingen Germany，Pajunk)，設置起始電流1～1.5ma，頻率2Hz。使用22G 50mm神經刺激針在超聲聲束縱軸方向進針，引導產生髕骨運動即“髕骨舞蹈”，降低閾電流致0.3MA后仍有髕骨運動或股直肌收縮，給予試驗劑量0.5%羅哌卡因5mL，注藥后可觀察到肌肉收縮消失，無不良反應后緩慢注入0.5%羅哌卡因，超聲密切觀察藥液的流向，若局麻藥不是向神經周圍擴散而流入其它部位，可在超聲引導下重新輕微調整穿刺針的位置，使局麻藥包裹神經，便可停止注藥并記錄用藥總量。低濃度組患者采用神經刺激儀行股神經阻滯，注入0.375%羅哌卡因40mL。同濃度組，注入0.5%羅哌卡因40mL。

1.3 血樣采集及檢測 在受試者肘靜脈處安放一留置針，并于注入羅哌卡因10、20、30、40、50、60、90、120、150min時取血3mL，肝素抗凝后離心，分離血漿，-20℃保存，采用高效液相色譜法測定羅哌卡因血藥濃度，采用3p97軟件進行藥代動力學分析，計算各藥代動力學參數。

1.4 統計學方法 所得數據應用SPSS for Windows Version 13.0統計軟件包分析處理。正態分布的計量資料用(±s)表示，組間比較采用方差分析(ANOVA)，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05被認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 羅哌卡因劑量及容量比較 聯合組羅哌卡因容量明顯少于40mL，與低濃度組和同濃度組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);聯合組羅哌卡因劑量與低濃度組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，與同濃度組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組羅哌卡因劑量及容量比較(±s)

表2 三組羅哌卡因劑量及容量比較(±s)

注:與低濃度組及同濃度組比較，*P＜0.05;與同濃度組比較，△P＜0.05

組 別 n/例 容量/mL 劑量/mg聯合組 10 29.7±1.7* 148.4±3.4△10 40.0±0.0 200.0±0.0低濃度組 10 40.0±0.0 150.0±0.0同濃度組

2.2 三組藥代動力學參數比較 聯合組血藥濃度峰值(Cmax)明顯小于低濃度組及同濃度組，達峰時間(Tmax)明顯慢于低濃度組及同濃度組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。三組羅哌卡因平均血藥濃度-時間曲線見圖1。

表3 三組藥代動力學參數比較(±s)

表3 三組藥代動力學參數比較(±s)

注:與低濃度組及同濃度組比較，*P＜0.05

組 別 n/例 Cmax/(mg/L)Tmax/min聯合組 10 1.9±0.5* 22.6±8.8* 10 2.8±0.5 14.3±7.8低濃度組 10 2.4±0.9 19.8±6.7同濃度組

圖1 羅哌卡因平均血藥濃度-時間曲線

3 討論

股神經阻滯成功的關鍵是確保股神經結構周圍局麻藥的最佳擴散，傳統的股神經阻滯方法為達到滿意的阻滯效果，需使用大容量、較高濃度局麻藥，推薦容量為20～40mL［2］，對于年老體弱的患者局麻藥中毒的危險較大，已有文獻報道臨床劑量(75mg，1.97mg/kg)的羅哌卡因可引起中樞神經系統和循環系統毒性反應［3］。將超聲成像技術應用于神經阻滯，在超聲引導下可以直接看見神經結構，穿刺針的位置和局麻藥擴散情況，明顯提高阻滯效果，減少并發癥，在下肢神經阻滯中已廣泛應用［4］。本研究聯合組與低濃度神經刺激器組羅哌卡因使用劑量(150mg)大體相當，但低濃度組稀釋后的容量(40mL)明顯高于聯合組(約30mL)，阻滯完成后兩組藥代動力學參數顯示，聯合組Cmax數值低于低濃度組，Tmax長于低濃度組(P＜0.05)。徐宏偉等［5］應用相同劑量不同濃度的羅哌卡因進行腰叢坐骨神經聯合阻滯時，也得出相同結果。說明應用相同劑量的局麻藥，如應用大容量的稀釋液，其局麻藥中毒幾率將高于小容量稀釋液。本組結果顯示，聯合組局麻藥使用劑量(約150mg)明顯低于同濃度神經刺激器組(200mg)，藥代動力學參數Cmax也明顯低于同濃度組(P＜0.05)，故減少局麻藥使用劑量可直接降低Cmax值。因此，降低局麻藥的使用劑量及稀釋后的容量可以有效的降低其Cmax值，使局麻藥中毒的風險大為降低。

［1］Marhofer P，Greher M，Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia［J］.Br J Anaest h，2005，94:7-17.

［2］Wedel DJ.Nerve block.In:Miller RD.Anesthesia［M］.5th Edition.Harcount Publishers Limited，2000:1520-1548.

［3］Dhir S，Ganapathy S，Lindsay P，et al.Case report:ropivacaine neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block［J］.Can J Anaesth，2007，54(11):912-916.

［4］Marhofer P，Greher P，Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia［J］.British Journal of Anaesthesia，2005，94(1):7-17.

［5］徐宏偉，張蘭，曹偉，等.相同劑量不同濃度的羅哌卡因用于腰叢坐骨神經聯合阻滯的臨床效果及藥代動力學變化［J］.四川大學學報，2009，40(3):495-498.

2010-10-13