構建基于第三方的中國醫療質量監管體系*

◆董四平 馬麗平 梁銘會

建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制，是基本醫療衛生制度建設的重要組成部分。現結合我國實際情況，借鑒國際先進經驗，提出中國醫療質量監督體系建設發展的策略和政策建議。

1 中國醫療質量監管體系的總體框架

通過對我國醫療質量監管工作的歷史、現狀、特點以及國外醫療質量監管體系的分析，根據現代監管制度的要求，結合部分省市的改革與探索，本研究構建了中國醫療質量監管體系的初步架構，旨在形成以政府為主導的醫療質量監管機制、激勵機制、競爭機制、專業化機制、第三方質量控制機制及社會監管機制6大機制，其框架圖如圖1所示。

2 政策建議

2．1 建立以“有效激勵”為基礎的監管機制

對醫療機構的監管和激勵是一對矛盾。一味采取“高壓”監管政策，一方面會引發醫療機構的抵觸和負面情緒，導致醫療質量和服務效率同時下降;另一方面會加大監管成本，違反現代監管制度的基本原則。醫療服務市場的信息不對稱理論告訴我們，醫院擁有醫療質量的信息優勢。如果醫療機構沒有主動提高醫療服務質量的動力，無論采取多么嚴厲的監管措施，其總會采取應對措施。

在“激勵性”監管理論啟示下，大多數國家的政府基本上不直接干預醫院的經營活動。對公立醫院的監管，強調“放權”與“監管”結合，把重點放在制訂相關法律法規、宏觀調控政策以及醫院服務質量和效率的監督上。利用立法約束、國際標準認證、醫療服務質量評估等多種間接管理手段，加強和完善外部監督。同時給予醫院充分的“激勵”，使其主動追求醫療質量改進和效率提高。

“激勵性”理論啟發我們，可以在保持原有結構的條件下，給予醫療機構競爭壓力，使其產生提高服務質量的動力，激勵其提高內部運行效率，并由此獲得利潤。在醫療質量監管體系建設中，首先要考慮的是如何制定激勵措施，使醫院產生主動提高醫療質量的動力，進而使其重視和加強“內部監管”。在這種情況下，對醫療質量的監管只需關注其產出績效，而不必過多干預內部運營過程，即達到“無為而治”的效果。具體而言，可以采取以下措施:一是借鑒泰國的做法，將醫療保險基金對醫療費用的補償比例與醫療質量評定、檢測結果掛鉤，形成“優質優價”的市場競爭態勢，使醫院產生主動提高醫療質量的動力;二是改革傳統的醫療服務項目按照醫院等級和類別定價的做法，將醫療質量評定和監督結果作為醫療服務項目的定價依據，形成“優質優價”的醫療服務市場，促進醫療質量整體水平的提高;三是注重對醫務人員個人的激勵，建立執業者個人醫療質量檔案，并建立相應的激勵措施，對考評優秀的個人予以物質和精神獎勵。

圖1 中國醫療質量監管體系框架圖

2．2 政府主導下的監管主體多元化

醫療質量監督體系國際比較結果啟示我們，未來的中國醫療質量外部監管主體應該多元化(見圖1)。至少包括以下幾方面:一是立法機構和政府行政監管主體，應包括各級人民代表大會、衛生行政主管部門和有關行政部門;二是獲得立法機構和政府授權的專業監管主體，其可以是衛生行政部門內部成立的研究機構，也可以是相對獨立的第三方機構(如海南省)，還可以是依托醫療機構掛牌的質量控制中心(如浙江省);三是醫療保險第三方付費監管主體，目前包括城鎮基本醫療保險經辦機構、新農合管理機構、商業保險機構等;四是社會監管主體，應包括醫療質量社會認證機構、醫療服務行業協會、社會輿論監督以及消費者保護組織等。當然，在醫療質量監管體系制度設計中，要充分考慮不同主體監管的職責及其邊界，使不同監管主體的監管行為形成合力，避免使“多元”監管成為“多頭”監管。

在監督主體方面，要注意充分發揮非政府組織(包括行業學會、協會等)的作用。許多國家都積極加強非政府組織在醫療質量監管方面的作用。其原因在于:首先，由于醫療服務是一種高度復雜和高度專業化的服務，在監管者與被監管者之間往往存在信息不對稱，而擁有專業知識的行業協會可在較大程度上消除這種信息不對稱。通過國際比較可以發現，各種醫療行業協會在醫療質量監管中一直發揮著較大作用。目前我國各類醫療行業協會眾多，但其在醫療質量監管體系中的作用還沒有得到充分發揮。其次，非政府機構的社團組織在醫療衛生服務體系中可以代表不同方面的利益，發出不同群體的聲音，有利于加強對醫療衛生行業的監督。例如在德國，政府和疾病基金會均要求醫院采取管理措施，保證醫療服務質量。如果醫院不合作，政府和疾病基金會對醫院的補償就會相應減少。同時，他們還成立了質量監督委員會，對醫院臨床診斷和治療過程進行評價，要求這些服務必須經濟有效。最后，非政府組織可以促進公立醫院信息的公開化和透明化。公開和透明使醫院、病人和社會能夠溝通感情，增進理解，縮短距離，無形中可以消除誤解，化解矛盾，形成合力。在這方面，非政府組織實際上架起了政府、公立醫院、民眾之間的橋梁。

盡管非政府組織在醫療質量監管方面可以發揮重要作用，但必須指出的是，非營利組織可能發生追求自身利益的行為。因為行業協會往往也是行業利益的代表人。特別是在中國，由于非政府組織尚處在發展初期，其自我管理機制尚存在一定的缺陷。因此，對于政府行政主管部門而言，在醫療質量監管體系中，一方面應該充分發揮非政府組織的監管的能力和優勢;另一方面也要加強監控，避免非政府組織在履行監管職能時可能出現偏差。

2．3 盡快完善準入標準體系

機構、人員、技術準入監管，是醫療質量監管的內容、手段或關鍵環節。在醫療技術準入方面，為了確保醫療技術的安全、有效及成本效益，國際上一方面對醫療技術評估日益重視，其評估結果直接決定醫療服務的買方(如醫保基金等)是否對被評估的技術服務買單;另一方面對醫務人員的準入也日益嚴格。以德國為例，門診醫師即使已經獲得了相應專科醫師執照，在從事某些侵入性治療和醫學影像工作時，仍要求其必須獲得相關的許可證。這種通過科學論證和經濟約束的方法可以有效地控制醫療技術的濫用。我國在20世紀80年代引入了醫療技術評估的概念，90年代逐步得到重視，目前已建立了4所醫療技術評估機構。但是我國醫療技術評估的理念和方法明顯落后于發達國家，因此亟需補課。

在新的醫療手段層出不窮的今天，醫療機構在開展一些醫療風險較高、技術難度較大的新業務時，必須獲得更嚴格的準入條件。目前，中國已開始逐步建立完備的準入體系。在醫療設備方面，2008年初衛生部發布了《甲類大型醫用設備配置審批工作制度(暫行)》;在技術準入方面，2009年制定出臺了《醫學技術臨床應用管理辦法》;在人員準入方面，醫務人員除了擁有執業證書外，還必須具備專業技術執業證書。但與美國、英國等國家醫療準入體系相比，我們的技術準入體系尚不完備，準入標準的權威性還有待加強。

要依法盡快完善醫療機構準入標準，形成包括機構設置、機構規劃、人員、技術、設備、藥品、服務設施等在內的完備的醫療質量準入體系，使準入監管不留漏洞，成為醫療質量監管的首要手段和關鍵措施。特別要重點加強衛生技術評估與準入監管。根據歐洲技術評估發展的經驗，建議成立全國衛生技術評估委員會，協調與衛生技術準入和管理相關的政府行政部門、衛生技術評估機構和醫療機構之間的關系，確定全國的優先衛生技術評估重點，形成相互分工、相互銜接、各有重點的衛生技術管理體系。具體而言，可以明確由衛生部相關司局負責衛生技術的市場準入管理，重點評估衛生技術的安全性和有效性。由衛生部醫政司負責衛生技術在醫療機構應用中的監督管理工作。允許上市的藥品和儀器設備重點監測其安全性和有效性;特殊技術實行機構準入和人員準入，保證服務質量，逐步建立有效的安全性和有效性評估機制。由人力資源和社會保障部門負責制定的各種社會性醫療保險或政府提供支持的醫療保障體系中的衛生技術，評估的重點是技術的有效性和經濟性。

2．4 建立完善具有我國特點的醫療質量評價體系

對醫療機構質量進行評價是質量監管的重要環節。如果不能對醫療機構質量進行客觀評價，就無法根據其實際績效給予相應獎懲。因此，英、美、德3國對醫療質量的評價投入了大量的人力、物力和財力。如英國制定了較為完善的國家醫療服務績效評價指標框架，并從2001年9月開始實施星級醫院評審制度。

我國應總結20世紀80年代后期開始的醫院分級管理、醫院評審、醫院管理年活動的豐富經驗，依照國務院《醫療機構管理條例》的要求，實施醫院評審與評價制度，建立全國性和權威性的醫療質量評價指標體系。在下一步的醫療質量評價體系建設中，應加強三方面的工作:

第一，堅持政府主導和分級管理的原則，逐步引入第三方評審模式。雖然美國等許多西方國家都是由獨立、非營利的機構作為醫療機構評審主體，但這些機構都是經過數十年發展后逐步得到社會認同和醫療保險機構認可，業已形成一種社會強制。而許多亞洲國家在建立醫療機構評審制度時，因無法在短期內培育出這樣的獨立、非營利機構，或者由于傳統文化的影響，往往采用政府主導的方式。同樣，我國長期以來形成的政府權威也客觀上決定了我國醫療機構評審仍應由政府主導。至少在建立評審制度和啟動評審的前期階段，政府應占據主導地位。在目前衛生行政部門比較精簡的條件下，完全依靠在編公務員來包辦各項具體評審事宜顯然不現實，而像第一輪評審那樣臨時突擊抽調人員組建評審委員會的做法也不能形成長效管理機制，可能還會因抽調人員更換頻繁、人手不足等原因而拖延整個評審過程。

鑒于以上分析，我國應在政府主導的基礎上，逐步建立和培育具有獨立法人資格、適合承擔醫療機構評審的第三方中介機構，由政府授權后獨立承擔醫療機構評審工作，并逐步建立起一支相對固定、精簡高效的專業化評審隊伍。這樣可以有效避免第一輪評審時的一些問題，也可以促進醫療機構評審從政府強制逐步向社會強制轉變。在這些機構逐漸達到類似于美國JACHO的地位并形成良性運作后，政府才可以逐漸減少干預。由于我國第三方評審機構仍處于培育階段，尚未發展到可以越過省一級衛生行政部門獨立行使全國統一評審，加之各省之間的經濟水平和醫院發展程度尚有較大差距，因此我國新一輪醫療機構評審仍應由省級衛生行政部門及其委托的第三方評審機構開展［1］。

第二，要制定出一套科學、完善、符合國情的國家層面的醫療質量評價指標體系［2］。這是醫療機構評審的基礎工作，對醫療質量監管具有舉足輕重的作用。我國在這方面已經落后于部分國家。目前衛生部及有關機構已經開始進行相關研究［3－4］。從國際經驗看，這項工作必須迅速推進。

第三，要及時規劃和建立醫院質量評價數據庫。德國在世界上第一次嘗試建立比較性的醫院質量數據綜合系統，開發了大量的測量方法與工具，對醫院各個醫療質量維度進行可比較的測量，極大地提高了醫療質量的監管水平，使醫療質量的監管具備定量基礎。我國迫切需要按照循證醫學的國際規范，通過查證和驗證，建立數據庫，從系統評價和對比研究中尋找最適合我國國情的醫院質量管理方法和評審體系。

2．5 盡快建立醫療差錯和不良事件報告系統

我國《醫療事故處理條例》第14條規定:“發生醫療事故的，醫療機構應當按照規定向所在地衛生行政部門報告。發生重大醫療過失行為的，醫療機構應當在12小時內向所在地衛生行政部門報告”。這里的重大醫療過失行為類似于前述國家的疑似醫療差錯行為。上報的重大醫療過失行為一旦查實構成醫療事故的，不僅醫院會面臨巨額索賠，而且相關醫療機構與醫務人員也會受到嚴厲的行政處罰。因此不管是醫療機構還是醫務人員都不愿意上報重大醫療過失行為。

我國國家層面的醫療差錯和不良事件報告系統，應包括兩個方面的子系統。

第一個子系統是以患者投訴信息為切入點的信息收集指標，具體內容主要包括兩部分:第一部分是基本信息收集，主要包括患方基本情況、投訴事件基本情況、涉及人員情況和患者目前狀況4個維度;第二部分指標體系主要由患方投訴事由指標體系和醫方原因分析指標體系構建。通過信息分析系統建設，對意外事件的類型、發生的頻率及根本原因等進行分析和歸類，建立和完善可追溯制度和醫療風險預警機制，保證患者安全。

第二個子系統是醫療機構和業務人員的自愿性匿名報告系統。為最大限度避免醫療事故的發生，包括醫療機構、醫務人員和衛生行政部門在內的整個衛生系統都應該對醫療事故發生的成因、特點有深入了解，否則難以制定系統性對策。因此，關于醫療事故的成因、發生環節、解決對策等信息必須能夠在整個衛生系統得到充分和便捷的流動。而要實現這一目標，有必要仿效英、美、德3國在建立強制性報告系統的同時，建立自愿性和匿名的報告系統，為討論不良事件創造一個保護性的非懲罰性平臺。

特別值得注意的是，考慮到報告可能引起的不必要糾紛和法律責任，醫療差錯和不良事件報告系統對病人、醫療機構和差錯提供者進行保密，同時應采取相應改進措施促進形成非懲罰、安全的醫療報告環境。

2．6 進一步完善檢查監督體系

衛生執法監督與準入許可審批是醫療質量監管不可分割的兩項內容。在未來的醫療質量監督體系建設過程中，要進一步理順醫療衛生監督運行機制，進一步加強各部門的聯系溝通，建立協調機制。為此要加強以下4個方面的工作:一是在行政管理體制改革中要理順衛生監督的管理體制。一方面要進一步明確衛生部門與藥監、質監、工商、環保、安監等部門在食品藥品安全、醫療質量監管等領域的監管職責，整合管理職能，歸并管理部門，建立綜合性衛生監管體制。另一方面，在衛生系統內部，也要進一步理順衛生監督與醫療服務監管、疾病預防控制等方面的關系，劃定職責，落實責任，切實落實好衛生監督的各項職能。二是要加強衛生監督隊伍建設，提高醫療衛生執法的能力和水平。檢查監督主體建設是衛生監督體系和能力建設的基礎與核心。衛生監督員的教育與培訓是衛生監督員隊伍建設的重要內容，是提高衛生監督員素質的有效手段。為適應新形勢下醫療質量監管專業性強的特點，要對衛生監督執法人員實行嚴格的準入管理，對從事醫療衛生執法的新老監督員進行培訓，考核合格者授予相應執法證件。三是要進一步完善醫療衛生法律法規和標準體系，發揮其應有的威懾力。四是要建立衛生監督情況公示制度，衛生監督機構應定期或不定期向社會公布醫療質量監督情況。

2．7 增強政府內部監管主體的獨立性

醫療質量監管主體的獨立性不僅指監管機構相對于衛生行政部門而言的獨立，同時也指監管機構相對于醫療機構的獨立。從國際經驗看，目前這種獨立性正在增強。目前國內政府機構改革正在進行中。為了解決監管職能分散、各相關部委間協調困難等問題，建立“大部制”的呼聲越來越高，衛生領域也是如此。但是“大部制”不是大雜燴，在一個部委之內各種不同的監管職能不能混雜在一起，各種監管機構必須相對獨立，否則影響監管效果。在西方發達國家，“大部制”之所以能夠取得成效，一個重要前提是各類獨立和相對獨立的監管機構的有效運作。衛生部已經成立專門負責醫療服務監管的醫療服務監管司，這是一種值得肯定的發展方向。但管理體制上的相對獨立并不意味著監管職能的獨立性在增強。醫療服務監管部門如何真正形成相對于其他衛生行政部門的獨立的醫療質量監管機制，仍然是中國醫療質量監管體系建設面臨的巨大挑戰。

［1］ 陸韜宏．我國醫療機構評審工作的發展設想［J］．衛生經濟研究，2008(8):5－7．

［2］ 梁銘會，舒 婷，焦亞輝．美國的國際醫療質量指標體系［J］．中國醫院，2009，13(4):14 －17．

［3］ 趙明鋼，梁銘會，俞汝龍，等．中國醫療質量評價指標體系 Chqis醫療質量評價指標體系的設計與實現［J］．中國醫院，2009，13(4):1 －4．

［4］ 梁銘會，舒 婷，王錫寧，等．Chqis醫療質量評價指標的篩選［J］．中國醫院，2009，13(4):5 －7．