紅霉素和糖皮質激素聯合治療持續高熱的肺炎支原體肺炎的療效

王伏東，高惠峰

江蘇省揚州市第一人民醫院兒科，江蘇揚州 225001

肺炎支原體是學齡前和學齡期兒童社區獲得性肺炎常見的病原體。肺炎支原體感染導致的支原體肺炎大多病情較輕，呈自限性。但是近年來發病率呈上升趨勢，由其引起的重癥肺炎亦逐漸增多。少數支原體肺炎的患者即使合理使用了大環內酯類抗生素，病情仍會進展，重者會合并呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、DIC，甚至危及生命。為把握支原體肺炎急性期治療時機進行合理的治療，本研究運用前瞻性的研究方法，聯合應用紅霉素和糖皮質激素治療持續高熱的肺炎支原體肺炎22例，效果顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1～11月本院收治的支原體肺炎急性期患兒44例。納入標準：①支原體肺炎診斷符合《實用兒科學》標準[1]，肺炎支原體抗體IgM 陽性。②病程7～10 d以內，持續高熱 3～5 d 以上。③C-反應蛋白（CRP）＞8 mg/L 。④入院前未使用過大環內酯類抗生素、激素和免疫調節劑。采用抽簽法分為對照組和治療組，每組22例。治療組，男11例，女11例，年齡（4.36±1.98）歲，發熱時間（4.90±1.63）d，CRP 水平（16.36±8.01）mg/L；對照組，男 10 例，女 12 例，年齡（5.00±2.11）歲，發熱時間（4.68±1.70）d，CRP 水平（17.29±7.36）mg/L。 兩組年齡、性別及治療前CRP水平和發熱時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料（±s）Tab.1 General clinical data of two groups(±s)

表1 兩組患兒一般臨床資料（±s）Tab.1 General clinical data of two groups(±s)

治療組對照組組別 例數22 22 t值 P值年齡（歲）4.36±1.98 5.00±2.11 1.028 0.31治療前CRP水平（mg/L）16.36±8.01 17.29±7.36 0.403 0.689治療前發熱時間（d）4.90±1.63 4.68±1.70 0.452 0.653

1.2 方法

1.2.1 治療方案 對照組：靜滴阿奇霉素10 mg/（kg·d），連續5 d，停4 d再口服阿奇霉素3 d停4 d，共3～4周。治療組：入院后先靜滴紅霉素 20～30 mg/（kg·d）連續 7～10 d，再口服阿奇霉素3 d停4 d，共3～4周，入院后1～3 d給予糖皮質激素，地塞米松 0.2 mg/（kg·d）或甲基強的松龍 1～2 mg/（kg·d）連用3～5 d。兩組均給予退熱、平喘、霧化等對癥治療。治療48～72 h評估病情和療效，無效時加β內酰胺類抗生素，對照組5 d后仍無效改用紅霉素并加糖皮質激素。必要時加靜注丙種球蛋白。

1.2.2 檢測指標 肺炎支原體抗體IgM測定：取靜脈血2 ml，置空白管中送檢，采用ELISA酶聯免疫吸附法；血清CRP測定：于入院前及治療3～5 d后取靜脈血，采用速率散射比濁法，CRP＞8 mg/L 為陽性。

所有患兒于入院當日或次日做胸部X線片CR成像檢查，病情加重時或5～7 d后復查。治療期間觀察發熱持續時間，癥狀、體征的演變，并發癥等。出現全身炎癥反應綜合征、肺大葉實變、中至大量胸腔積液、影響呼吸功能合并其他系統功能障礙（腦炎、心肌炎、心包炎、嚴重肝臟損害等)為重癥肺炎。出院標準：體溫正常，癥狀及體征基本消失，胸片顯示肺部陰影吸收。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件包處理數據。計量資料數將以均數±差（±s）表示，均數的比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2 結果

治療組治療期間發熱持續時間、CRP水平及住院時間等均小于對照組（P＜0.01），治療組治療期間新增重癥患者比例少于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

近年來，支原體肺炎一直保持較高的發病率，絕大多數病情輕，經過合理治療預后良好。但少數患者病情會進展，導致多臟器的損害，危及小兒的生命及生存質量[2]。支原體肺炎發病機制至今尚不十分清楚，目前認為肺炎支原體感染是由于病原體本身及其激發的免疫反應所致，故肺炎支原體感染也是自身免疫性疾病。近年來對于肺炎支原體的免疫學改變一直是各國學者研究的重點。肺炎支原體感染除能引起呼吸道疾病外，尚能引起其他多系統、多器官的肺外并發癥，如腦膜腦炎、心肌炎、心包炎、免疫性溶血性貧血及腎炎等。目前認為其主要與免疫有關。支原體分離培養是確定MP感染最可靠的方法。但臨床標本中病原體含量少，陽性率低，且需時長，操作繁瑣，培養要求高，不能用于常規檢測。血清學檢查是目前診斷MP感染的常規實驗室手段。

表2 兩組治療期間綜合觀察指標比較（±s）Tab.2 Comparison of observation index in treatment period(±s)

表2 兩組治療期間綜合觀察指標比較（±s）Tab.2 Comparison of observation index in treatment period(±s)

治療組對照組t值/χ2值P值組別 例數 發熱持續時間(d)22 22 2.27±1.12 3.54±1.68 2.953＜0.01新增重癥患者比例（%）9.1 40.9 4.364＜0.05治療后CRP（mg/L）5.24±1.60 11.65±10.48 2.324＜0.01住院時間（d）8.45±3.17 11.09±3.17 2.981＜0.01

CRP是組織損傷時一種反應變化最顯著的非特異性急性時相蛋白，由肝臟合成。在炎癥或急性組織損傷時，CRP的合成在4～6 h內迅速增加，36～50 h達高峰。峰值可為正常值的 100～1 000倍，其半衰期較短（4～6 h）。 CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響，因而優于其他急性期的反應物質[3]。CRP還可以用于監測對治療的效果及是否有并發癥或合并細菌感染[4]。經積極、合理地治療后，3～7 d迅速降至正常。有臨床研究報道[5]，CRP的高低變化與疾病的炎癥反應及嚴重程度具有重要的相關性。支原體肺炎患兒CRP明顯增高，提示支原體肺炎可出現較強烈的炎癥反應，這樣的免疫炎癥反應是引起肺膿腫、胸腔積液以及全身炎癥反應綜合征等重癥表現的基礎，因此CRP可作為支原體肺炎急性期的一個敏感檢測指標。對臨床上有持續高熱、CRP明顯增高、肺部有或沒有大葉實變陰影、血MP-IgM陽性者，考慮存在支原體血癥，易進展為重癥肺炎。

小兒肺炎支原體的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，宜采用綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應用、糖皮質激素的應用及肺外并發癥的治療5個方面。大環內酯類抗生素是目前治療支原體肺炎的首選藥物。在選用抗生素時要考慮其發病原因、機制和肺炎支原體血癥的存在。由于肺炎支原體血癥患兒紅霉素有效血濃度明顯高于阿奇霉素，前者療效優于后者，因此，在肺炎支原體血癥時選用紅霉素的理由較阿奇霉素更為充分。本研究發現，近年來發現一部分支原體肺炎急性期不僅單純使用阿奇霉素治療效果不理想，而且患兒持續高熱，甚至病情進展，白細胞大多在正常范圍，CRP水平明顯升高，加用β-內酰胺類等廣譜抗生素治療效果不佳，而改用紅霉素聯合糖皮質激素后隨著病情的好轉CRP很快降至正常，故不支持合并細菌感染，而可能與支原體嚴重感染后免疫紊亂導致的組織損傷有關。國內外許多臨床研究顯示[6-9]，肺炎支原體感染后外周血CD4細胞、CD8細胞、CD4／CD8細胞比值發生變化，血漿中白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子和一氧化氮等細胞因子失衡，還可產生特異性IgM、IgG、IgA抗體及分泌型IgA抗體，提示細胞免疫和體液免疫在支原體肺炎發病中都起重要作用。這些研究為支原體肺炎應用激素提供了理論依據，為支原體肺炎免疫治療提供了新的途徑[10-11]。而短療程使用激素，抑制過強的炎癥反應，及早控制病情，也是近年來在小兒肺炎的治療中使用激素最新的適應證[12]。國內學者袁壯等[13]認為，對急性期支原體肺炎的患兒可應用皮質激素治療3～5 d。從理論上講，激素具有抑制免疫炎癥反應的作用，采用激素輔助治療可通過阻斷炎癥介質和細胞因子的釋放調節免疫狀態。激素既可抑制TH2細胞活化，同時也抑制IFN-γ的產生；此外，在炎癥部位可減輕血管擴張，使淋巴細胞增殖減少，并使所有的白細胞浸潤及巨噬細胞活化減少。本研究發現22例持續發熱的支原體肺炎聯合應用紅霉素和糖皮質激素治療的患兒，其發熱等癥狀得到較快控制，提示聯合應用紅霉素和糖皮質激素治療可迅速控制疾病，縮短療程。本研究還發現應用激素治療組CRP水平在恢復期顯著降低，與對照組相比差異有統計學意義。進一步證實小劑量激素可顯著降低機體的炎癥反應。關于糖皮質激素治療的時機、劑量和療程目前均無一致性意見。多數人主張對于重癥支原體肺炎應早期應用，根據病情來選擇，病情相對輕、肺部改變恢復快的患兒總療程1周左右即可，但是對于病情重，尤其肺部改變重，恢復慢，應適當延長療程。筆者的體會也是支原體肺炎急性期支原體血癥時應用能縮短治療療程并能減少向重癥發生率。本文筆者認為急性期3～5 d即可，治療療程短，一般不出現激素不良反應。

總之，本研究提示在支原體感染后的支原體血癥持續高熱期，聯合應用紅霉素和糖皮質激素可有效控制病情、縮短病程、減少住院時間、減少重癥發生率，顯著提高支原體肺炎感染的防治水平。

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