城鎮女性患者生育費用影響因素的通徑分析*

河北聯合大學管理學院(063000) 王明慧 陸廣春

城鎮女性患者生育費用影響因素的通徑分析*

河北聯合大學管理學院(063000) 王明慧 陸廣春

目的分析影響生育費用的因素，探尋因素間內在聯系，為河北省各地醫保機構和衛生系統制定DRGs和費用控制提供參考。方法 采用通徑分析對各影響因素與生育費用的簡單相關系數進行分解。結果 多種因素對生育費用高低產生直接或間接的影響，住院天數通過直接作用以及經由其他自變量產生的間接作用對生育總費用的高低影響最大，其次是生育方式。結論 降低剖宮產率、引導產婦向一、二級醫療機構分流、縮短住院天數等是控制生育病種費用過快增長的重要措施。

生育費用 影響因素 通徑分析

*：河北省科技廳軟科學技術研究與發展指導計劃(05457200)

生育病種是女性所特有的病種，隨著醫療費用的不斷普遍上漲，生育費用也不可避免的成為產婦及其家庭的一項重要經濟負擔。本文在對河北省六大主要城市生育病種住院患者病案首頁信息和醫療費用信息大規模調查的基礎上，利用通徑分析方法分析生育病種住院醫療費用的影響因素，探尋其內在聯系，并得出這些因素對醫療費影響的直觀且數量化的因果路徑圖，試圖為河北省各地醫保機構和衛生系統制定DRGs和費用控制提供參考。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于河北省石家莊、唐山、廊坊、承德、滄州、邯鄲六市2007年1月1日至2007年12月31日出院的順產和剖宮產兩個生育病種患者病案首頁信息。首先采取多階段分層隨機抽樣方法，在六市共抽取48家醫療機構(石家莊11家，唐山11家，廊坊10家，承德5家，滄州7家，邯鄲4家)，然后在抽中的醫療機構中采取等距抽樣的方法共抽取符合條件的病歷3 005例，其中順產1 437例，剖宮產1 568例(每個病種每家醫院分別抽取50例，不足50例者全部抽取)。調查內容包括住院患者的社會經濟特征、臨床特征、手術信息、費用信息等。

2.研究方法

(1)通徑分析

通徑分析不僅能夠對于簡單回歸系數進行分解，而且還可以對簡單相關系數進行分解，事實上，對簡單相關系數的分解更具有一般方法論的意義〔1〕。在通徑分析中所求的通徑系數相當于將變量均進行標準化之后的回歸系數，不會受到變量度量單位的影響〔2〕，如公式(1)。公式(1)中表示Y的均值，σy表示Y的標準差，其他變量的均值與標準差以此類推，第m個自變量與因變量Y的通徑系數用Pmy來表示。第i個自變量對因變量Y的簡單相關系數用riy表示，第i個自變量與第m個自變量之間的偏相關系數用rim表示，riy、rim、Pmy之間的關系見公式(2)。由公式(2)中，第i個自變量xi與因變量Y之間的直接通徑系數為Piy，第i個自變量xi與第j個自變量xj之間的簡單相關系數rij乘以第j個自變量與因變量的通徑系數Pjy得到的乘積為第i個自變量xi通過第j個自變量xj對因變量產生影響的間接通徑系數rijPjy，公式(2)表明：一個自變量與因變量之間的簡單相關系數等于其直接通徑系數與通過所有其他自變量對因變量影響的間接通徑系數的和。

因變量中不能完全被自變量解釋的效應稱為剩余效應，用Pey表示，其計算方法見公式(3)。

(2)變量的選擇及量化方法

以生育住院總費用Y作為因變量，因其呈強烈負偏態分布，故對其進行對數轉換，Y=lgY呈近似正態分布。影響費用的因素即解釋變量，初步考慮有生育方式、年齡、職業、市別、支付方式、醫院級別、住院天數、入院情況、醫院感染、是否有其他診斷等。采用多元線性回歸方法進行逐步擬合，經初步篩選，選入以下變量，其賦值見表1，無序多分類變量以啞變量形式引入方程。采用秩和檢驗進行單因素分析的結果表明，產婦的年齡、職業以及是否有其他診斷對住院費用的影響無統計學意義。

結果與分析

1.相關性分析

各主要影響因子分別與Y作簡單相關。因除住院天數為連續性變量以外，其余變量均為分類變量，故相關分析分別采用pearson直線相關與spearman秩相關分析，得到相關系數riy(表2)。

表1 主要影響因素及賦值

表2 各主要影響因素之間及與住院總費用Y的相關系數表

riy越接近1，兩者關系越密切。但因為各因素之間存在相互制約的關系，riy是眾多因素綜合的結果，riy的大小并不能完全說明原因對結果的重要性。

2.回歸模型參數估計

以Y作為因變量作多元逐步回歸分析。經多次調整，最后進入方程的變量有生育方式(X1)、市別(X2)、支付方式(X3)、醫院級別(X4)、入院情況(X5)、醫院感染(X6)和住院天數(X7)，見表3。

表3 回歸模型參數估計表

對表3結果分析，模型擬合效果的方差分析結果F=282.291，P＜ 0.000，R=0.773，決定系數R2=0.597，提示模型擬合效果較好，自變量能較好的解釋因變量的變化。由理論分析可知，各解釋變量的標準化參數估計值即為住院總費用的直接通徑〔3〕。

3.通徑分析

根據分析和計算，得到城鎮女性患者生育費用影響因素的通徑系數表及通徑圖，見表4和圖1。表4中各自變量與因變量的簡單相關系數被分解為直接通徑系數與總間接通徑系數之和。通徑圖中左邊是自變量，箭頭指向因變量，箭頭上的數字即各自變量對因變量的總作用系數。

表4 生育總費用影響因素的通徑系數與簡單相關系數表

圖1 住院總費用影響因素通徑圖

討 論

從總體上來看，住院天數通過直接作用以及經由其他自變量產生的間接作用對生育總費用的高低影響最大，其次是生育方式，其他按其總作用大小依次是醫院級別、市別、醫院感染、入院情況以及支付方式。其中前三位的主要因素對住院費用的影響都是正向的，即住院天數越長，費用越高，剖宮產比順產費用高，醫院級別越高，費用越高，這與我們的主觀認識和經驗得出的結論是一致的。對住院費用有負向作用的因素依次是市別、入院情況和醫院感染。結合多元回歸分析中引入啞變量分析的結果，石家莊、唐山的生育病種住院費用高于其他四個城市，具有統計學意義，這可能與兩地居民收入水平較高于其他城市有關;入院情況越是危急者住院費用越高;發生醫院感染者住院費用比未發生者高，而且就各影響因素之間的相關關系來看，醫院感染狀況在不同城市之間的發生率有統計學意義，其中醫院感染發生率最高的是石家莊，最低的是滄州(分別為29.40%、2.46%)，這可能與本次調研中石家莊的病例剖宮產率比例較高有關，有研究表明〔4〕，剖宮產由于手術本身的特點其醫院感染率高于順產。

產婦的年齡和職業因素并未進入方程，對此，我們分別對其進行了單因素分析，以年齡為例，按照“是否高齡產婦”(遵循醫學上的一般的分類，將≥35歲者視為高齡產婦)分為兩組，其中高齡產婦平均生育費用為2 314.41元，非高齡產婦平均生育費用為2 292.46元，秩和檢驗提示二者的費用差異沒有統計學意義(Z=-0.280，P=0.780)。職業因素也呈現類似結果，不同職業分組之間的費用差異并無統計學意義。

分析間接通徑系數可以看出，生育方式和醫院級別通過住院天數的間接通徑都是最大的，也就是說這兩個因素通過對住院天數的影響對生育總費用產生的間接作用最大。基于剖宮產和順產這兩個病種本身的特點，一般來講，剖宮產的住院天數要長于順產，根據本次調查的結果，順產平均住院天數為3.7天，剖宮產為6.9天。結合我們調查中客觀反映出的另一個問題，即剖宮產率較高(被調查的所有醫院剖宮產率均接近或超過50%，個別醫院這一比率甚至高達70%)的現象，我們認識到產婦或醫生對于剖宮產的不合理采用是造成生育費用上漲或過高的重要原因之一。世界衛生組織提出，適宜的剖宮產率在15.00%左右，高于此水平的剖宮產率消耗了更多資源，卻并不能帶來更好的效益〔5〕。因此，降低剖宮產率，從而縮短住院天數是控制生育病種費用過快增長的一項重要措施。因此建議：嚴格設定剖宮產適應癥，醫療機構需詳述理由并申報;建立剖宮產率控制標準，嚴格控制審核各醫療機構剖宮產率;對于無明確剖宮產適應癥，且醫療機構無法提出明確理由的剖宮產病例，按照順產規定的費用標準支付。

從醫院級別來看，秩和檢驗的結果表明兩種生育方式三級醫院平均住院天數均高于二級以及一級醫院(順產：三級醫院4.7天，二級醫院3.3天，一級醫院3.1天;剖宮產：三級醫院7.5天，二級醫院6.6天，一級醫院6.0天)。可見，正確引導和分流產婦就近選擇具有資質的一級或者二級醫療機構進行分娩，減少向三級醫療機構扎堆的現象將是減少住院天數進而降低生育費用的另一條有利途徑。醫保部門在制定生育保險補貼辦法時可適當考慮有意識的向一、二級醫療機構傾斜。

由表4可見，“市別”對生育費用的影響通過“支付方式”這一因素所起的間接作用最大。秩和檢驗分析結果表明，石家莊、廊坊兩市生育費用高于滄州和邯鄲。調查中我們了解到，六個城市中2007年1月1日之前已經施行了生育費用補貼的有石家莊、廊坊、唐山和承德，但補貼方式不同，石家莊和廊坊采取的是非定額補貼，即將生育住院與其他疾病住院等同視之，補貼辦法同城鎮職工基本醫療保險。實踐表明，這種“花的越多，補貼越高”的補貼方式不利于生育費用的控制，特別是刺激了產婦選擇費用更高的剖宮產。唐山和承德采取的是建立生育保險實行定額補貼的方式對生育費用給予一定報銷，實踐也證明定額補貼的方式對生育費用的控制起到了一定作用，如唐山市平均生育費用為2 111.8元，而生育保險對于順產和剖宮產的補貼分別為1 200元和2 400元，可見絕大部分產婦的實際生育費用與補貼標準相當。滄州和邯鄲由于在調查前尚未對職工生育費用進行補貼，完全由職工個人承擔，因而生育費用普遍偏低，目前兩市也施行了生育保險制度，在補償標準的制定上或可參考上述其他四市的經驗。

此外，筆者在研究中也發現本次擬合的通徑模型剩余效應比較大，說明還有很多影響生育費用的因素沒有考慮進來，模型仍然有改進的空間。本次分析進入模型的因素主要是疾病本身與醫療機構方面的因素，但影響生育費用的因素單從這一個角度來解釋是不夠的，還需系統地考慮產婦本身的人口學特征以及經濟狀況，考慮當地生育保險、醫療保險等政策因素的影響，這些都將在以后的研究中進一步探討和完善。

1.郭志剛.社會統計分析方法—SPSS軟件應用.北京：中國人民大學出版社，第1 版，1999，12：145-165.

2.張文彤.SPSS統計分析高級教程.北京：高等教育出版社，2004，1：255-260.

3.肖永紅，閆子海.循環系統疾病醫保患者住院醫療費用影響因素的通徑分析.中國衛生統計，2007，10(24)：505-507.

4.蘇花莉.產科醫院感染高危因素及其防治探討.中國感染控制雜志，2009，9(5)：351-353.

5.楊鳳彩，趙雁梨，陳合輝.某院2004～2007年產科住院費用及影響因素分析.中國衛生統計，2009，8(26)：408-410.

Path Analysis of Influencing Factors on the Delivery Expense of Female Patients in Town

WangMinghui，LuGuangchun．HebeiUnitedUniversity(063000)，Tangshan

Objective To analyze the factors affecting delivery expense，and to explore their inner connection，and to provide some reference for medical insurance office and health system when they constitute the measure of DRGs and expense control.MethodsTo disassemble the simple correlation coefficient between delivery expense and it’s affecting factors with path analysis.ResultsMultiple factors have a direct or indirect affection on the delivery expense，among these，hospitalization days is most important，and secondly is delivery-way.ConclusionDecreasing the rate of U-D，diffluencing the parturient to lower-class hospital，and shorten hospitalization days and etc.are all effective measures for controlling the far fast creasing expense.

Delivery expense;Affecting factors;Path analysis