縣區HIV感染者/病人管理工作模式探討
——以疾控中心為核心，多部門和社會組織共同參與

李 琳，雷黎輝，張旭東，楊少林，王榮華，陳 利

（1.昆明市疾病預防控制中心，云南 昆明 650228；2.云南省性病艾滋病防治協會，云南 昆明 650031；3.呈貢縣疾病預防控制中心，云南 呈貢 650500；4.昆明市防治艾滋病工作委員會辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

呈貢縣位于昆明市東南部，距市區17公里。該縣于1996年在靜脈注射吸毒人群中檢測到首例艾滋病病毒感染者，截至2010年10月31日，各地累計報告現住址為呈貢縣的艾滋病病毒感染者/病人 298例（其中感染者220例，病人78例，死亡30例）。其中經注射吸毒感染150例，占50.34%；經性途徑感染99例，占33.22%；母嬰傳播4例，占1.34%；傳播途徑不詳45例，占15.10%；男性219例，占73.49%；女性79例，占26.51%；男女比例為2.77:1。存活的268例感染者/病人中，失訪10例，“查無此人”67例，能隨訪到的191例，分布在全縣各街道辦事處。

呈貢縣現有3個縣級醫療機構、1所民營醫院、4個社區衛生服務中心、2個社區衛生服務站、36個衛生室和34家個體診所，共有醫務人員600余名，建有6個VCT點、7個艾滋病檢測點、1個艾滋病抗病毒治療門診和1個預防艾滋病母嬰傳播服務機構。

在2007年以前，呈貢縣的艾滋病病毒感染者/病人隨訪管理工作一直是由縣疾控中心獨自承擔。隨著疫情的發展、感染者/病人數量不斷增加，以及感染者/病人分布較分散、隱蔽性高、流動性大等特點，造成失訪率高、隨訪質量難以保證等問題，工作面臨較大的困難和挑戰。針對感染者/病人管理難的問題，從2007至2008年，在市級財政經費的支持下，呈貢縣實施了“艾滋病病毒感染者/病人管理項目”，開始嘗試通過建立感染者小組協助疾控中心開展隨訪工作。2009年～2010年，隨著防艾工作的深入開展，以及艾滋病病毒感染者/病人管理工作的逐步規范，在社區艾滋病綜合防治工作的推動和全球基金項目的支持下，呈貢縣逐步建立以疾控中心為核心，多部門和社會組織共同參與的管理工作模式。

2 方法

2.1 問卷調查

使用《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調研醫療衛生（社區）工作人員調查問卷》對呈貢縣防艾辦、疾控中心、抗病毒治療機構、婦幼保健機構、社區等機構工作人員共11人進行調查。

2.2 小組訪談

（1）按照醫療衛生（社區）工作人員小組訪談提綱訪談呈貢縣防艾辦、疾控中心、抗病毒治療機構、婦幼保健機構、社區等機構工作人員11名。（2）按照社區社會組織小組訪談提綱訪談同伴骨干2名。（3）按照艾滋病病毒感染者/病人小組訪談提綱訪談感染者4名。

2.3 個人深入訪談

對縣防艾辦和疾控中心負責人分別進行了個人深入訪談。

3 結果及成效

3.1 感染者管理服務模式的形成及主要做法

呈貢縣在艾滋病病毒感染者/病人管理工作領導小組的領導下，在縣艾辦的協調下，形成了以縣疾控中心為核心，技術指導機構、各部門積極配合，社會組織共同參與，以及通過建立轉介工作機制、針對感染者/病人開展有效隨訪管理和關懷救助的工作模式（詳見圖1）。

圖1 呈貢縣艾滋病病毒感染者/病人管理服務模式

3.1.1 加強領導與協調，建立和完善工作機制

為加強艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）的管理工作，呈貢縣于2007年成立了以衛生局局長為組長，民政、計生、公安、教育、農業等部門分管領導為成員的感染者/病人管理工作領導小組，由縣防艾辦具體承擔各部門、機構間的協調工作。縣防艾辦轉發了《昆明市艾滋病防治轉介工作實施方案》、《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪管理工作實施細則》等指導性文件，組織對各部門相關人員進行培訓。

在縣防艾辦的統一協調下，各相關部門和機構按照《昆明市艾滋病防治轉介工作實施方案》的要求，在各部門/機構間建立起轉介工作機制，以《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪管理工作實施細則》為依據開展隨訪管理和關懷救助工作。

3.1.2 充分整合和利用現有資源，擴大服務覆蓋面

2007年～2010年，隨著感染者管理工作不斷規范，呈貢縣利用各機構的優勢，充分整合資源，逐步完善工作網絡：將市、縣抗病毒治療機構和縣婦幼保健機構列為隨訪責任單位，抗病毒治療機構負責對接受抗病毒治療的病人進行隨訪，婦幼保健機構負責對感染艾滋病病毒的孕產婦（孕期至產后42天）及其所生嬰兒（18月內）進行隨訪。因呈貢縣轄區內沒有美沙酮維持治療門診，當地吸毒人員多就近到官渡區杏德門診接受治療。杏德門診則受呈貢縣疾控中心的委托，負責對呈貢縣的感染者/病人進行隨訪。

從2009年開始，以社區綜合防治試點工作為契機，呈貢縣將感染者/病人隨訪工作納入到社區綜合防治工作中，充分發揮鄉村醫生的作用，由鄉村醫生對社區內感染者/病人進行追蹤并及時將情況報告縣疾控中心，便于疾控中心開展隨訪工作。該試點工作選擇了斗南、下莊和龍街三個工作基礎較好的社區作為試點社區，在與感染者/病人協商并征得其同意的前提下，由社區防疫專干對轄區內的感染者/病人進行隨訪。

積極動員社會組織參與艾滋病防治工作。2007年～2010年在市級項目和全球基金艾滋病項目的支持下，呈貢縣建立了“關愛之家”小組。目前小組共有4名同伴教育骨干，通過定期開展交流和心理咨詢活動，配合醫務人員對感染者和病人開展隨訪工作。民政、教育、社區等部門與衛生部門配合，對感染者/病人及其家庭提供關懷救助服務。

經過多年的努力，呈貢縣逐步建立起以縣疾控中心為核心，社區、多部門以及社會組織共同參與的感染者/病人管理工作網絡，不斷擴大隨訪管理和關懷救助工作的覆蓋面。

3.1.3 充分發揮疾控中心的核心和技術指導作用，保證隨訪工作質量

縣疾控中心作為艾滋病病毒感染者/病人隨訪管理的核心和技術指導機構，承擔了轄區內大部分感染者/病人的隨訪工作；與各隨訪責任單位簽訂隨訪責任書，分配隨訪工作任務；匯總和上報隨訪管理信息；對隨訪責任人進行培訓，定期或不定期地對隨訪責任單位進行督查并及時反饋；根據各隨訪責任單位的需求提供相應的技術指導，以保證隨訪工作質量。

3.2 取得的成效

2007年～2010年，呈貢縣通過建立工作機制和完善工作網絡，特別是多部門、社區和社會組織的參與，打破了既往感染者/病人管理工作僅靠疾控部門獨自工作的格局，有力地推動了感染者/病人的管理工作。2010年在訪的191名感染者/病人中，縣人民醫院抗病毒治療門診隨訪 20人，市第三人民醫院隨訪32人，縣婦幼保健中心隨訪14人，官渡區杏德美沙酮門診隨訪16人，斗南、下莊和龍街3個社區隨訪 17人，以上機構隨訪人數所占比例達到了在訪人數的51.83%。

2007年～2010年，呈貢縣當年新報告艾滋病病毒感染者/病人隨訪率、CD4細胞檢測率和配偶檢測率等各項工作指標取得了較好的進展（詳見表1），累計報告感染者/病人的隨訪率、CD4細胞檢測率和配偶檢測率也分別由2009年的83.33%、51.32%和57.33%，上升到2010年的93.7%、63%和77.6%。

表1 呈貢縣2007年～2010年當年新報告艾滋病病毒感染者/病人管理工作指標完成情況（%）

4 經驗和亮點

4.1 協調工作到位、多部門共同參與是做好艾滋病病毒感染者/病人管理工作的重要保障

感染者/病人管理從發現、告知到后續的隨訪、治療和關懷救助等一系列工作，涉及到多部門/機構的協調配合。呈貢縣防艾辦充分履行組織協調的工作職責，多次組織衛生、民政、教育、公安、計生、社區等多部門召開協調會，明確各部門的職責，強調衛生部門要配合民政、紅十字會等部門對貧困的感染者/病人提供低保、救助物資等關懷救助服務。針對呈貢縣感染者/病人中吸毒人員所占比例較大、申請低保較為困難、關懷救助工作覆蓋面較小的問題，2010年下半年，縣防艾辦積極協調民政部門，為部分感染者申請了一次性救助，救助金由縣疾控中心在隨訪時發放，此項措施將在一定程度上促進了感染者主動接受隨訪，從而提高隨訪工作效率。

4.2 充分發揮疾控中心的核心作用、技術指導到位，及時、高質量的首次隨訪工作是做好感染者/病人管理工作的關鍵

首次隨訪是隨訪機構與感染者建立聯系的基礎工作，只有及時進行首次隨訪、保證咨詢質量，才能獲得感染者/病人的信任，最大限度地爭取他們的配合，為后續的CD4細胞檢測、抗病毒治療轉介、配偶檢測等工作的順利開展打下堅實的基礎。轄區內資源有限，基層工作網絡還不健全，社區隨訪工作處于起步階段，還存在較多問題和困難，縣疾控中心在此時及時地提供技術指導，幫助各相關機構開展首次隨訪工作，保證了隨訪工作質量。

4.3 社區和社會組織的參與是對感染者/病人管理工作網絡的有力補充

隨著疫情的發展，感染者/病人數量逐漸增多，衛生部門特別是疾控機構的工作壓力逐漸加大，而社區和社會組織的參與可在一定程度上緩解衛生部門的壓力；此外，同伴骨干與感染者/病人之間更容易溝通，能夠及時了解他們的需求，為政府部門和感染者/病人之間搭建了一座橋梁，便于有針對性地提供服務。

5 問題與挑戰

5.1 社區工作網絡還不健全，管理工作重心下移還存在較大阻力

基層工作網絡還不健全，社區防保人員較為短缺；人員素質參差不齊，有的工作人員對感染者管理工作認識不到位，存在畏難情緒；有的感染者害怕暴露后遭到歧視，不愿接受社區工作人員的隨訪。感染者管理重心下移工作仍面臨較大的挑戰。

5.2 各部門/機構間的協調配合和信息交流還有待加強

呈貢縣抗病毒治療門診醫生對接受抗病毒治療的病人進行了隨訪，但未將隨訪表及時送到疾控部門進行網絡報告。在轉介工作環節中還存在漏洞，例如，對疾控中心轉介來的病人，抗病毒治療機構會應向疾控中心信息反饋并負責該病人的隨訪，但是一旦病人脫失/停止治療，抗病毒治療機構有時不能及時將信息通報疾控中心，致使該病人在一段時間內無人隨訪的狀況發生。

6 建議

6.1 加強社區網絡建設，穩步推進重心下移工作

進一步加強各級、各部門領導對防艾工作的重視，落實經費和人員；加強對社區工作人員的培訓，提高他們的認識和工作能力，穩步推進感染者/病人管理重心下移工作。

6.2 加大多部門和社會組織參與的力度

積極爭取經費支持，加強社會組織能力建設，確保社會組織的可持續性發展；加大各政府部門、社會團體的支持力度，認真落實“四免一關懷”政策，將關懷救助與隨訪管理工作相結合，為做好感染者/病人的隨訪管理工作提供可靠保障。

6.3 加強技術指導與信息溝通，進一步完善轉介工作機制

各級疾控部門應加強對相關機構和社會組織的技術指導，及時發現并解決問題；進一步完善轉介工作機制和信息上報制度，加強各部門和機構間的協調配合和信息溝通，在提供轉介服務的過程中要實時跟進，確保轉介工作到位，才能提高有效轉介率。