腫瘤化療病人消化道癥狀的調查研究1)

何海燕,朱京慈,彭 娜,王淑瓊,劉 紅,宋佶芳

化療是腫瘤治療的重要手段,化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時,也破壞其他新陳代謝旺盛的組織細胞而出現一系列毒性反應,其中最常見的是消化道毒性反應,常表現為食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀[1,2]。這些癥狀不僅直接影響病人的營養狀態、軀體功能和生活質量,也影響病人的治療依從性,使許多病人延緩治療、減量治療或中途停止治療。癥狀管理是減輕病人痛苦,提高治療依從性的重要途徑。目前有關化療消化道癥狀管理的研究多集中于單個癥狀(如惡心、嘔吐、腹瀉)的描述和干預[3-6],對消化道整體癥狀缺乏深入探討。本研究旨在調查分析腫瘤化療病人整個消化道癥狀的發生頻率及嚴重程度,為化療病人消化道癥狀管理提供依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象 樣本來源于2010年1月—10月重慶和成都4所綜合性醫院腫瘤科住院病人,應用目的抽樣方法。納入標準:正在實施靜脈化療的腫瘤病人;病情穩定;年齡≥15歲,能與醫護人員正常溝通。分批測試650例病人,收回有效問卷600份,有效率為 92%。其中男 339例,女 261例;年齡15歲～83歲(53.77歲±12.85歲);肺癌 146例,鼻咽癌66例,大腸癌 57例,乳腺癌49例,食管癌45例,惡性淋巴瘤 41例,子宮頸癌34例,卵巢癌32例,胃癌30例,急性白血病19例,頭頸部癌(鼻咽癌除外)15例,軟組織肉瘤11例,原發性肝癌6例,胰腺癌4例,其他45例;腫瘤臨床分期:Ⅰ期33例(5.5%),Ⅱ期159例(26.5%),Ⅲ期190例(31.7%),Ⅳ期197例(32.8%),其他(未進行臨床分期)21例(3.5%)。應用頻率≥10%的化療藥物有耐達鉑、順鉑、紫杉醇、奧沙利鉑、氟尿嘧啶、多西紫杉醇、替加氟、環磷酰胺、吉西他濱。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用化療消化道癥狀調查問卷。問卷設計參考國外腫瘤癥狀量表[7,8],根據化療消化道癥狀或毒副反應的相關文獻篩選常見癥狀條目,并通過對臨床腫瘤和消化專家以及化療病人的問卷調查和半結構式訪談進行條目優化和調整;最后調查內容包括以下13項癥狀:惡心、嘔吐、食欲減退、味覺異常(如口淡無味、口苦、口酸、口咸等)、口腔/咽喉干燥、口腔/咽喉疼痛、吞咽不適(如吞咽疼痛、吞咽梗阻等)、呃逆、胃灼熱(胸骨后或劍突下燒灼感)、胃/腹脹、胃/腹痛、便秘、腹瀉;要求病人根據自己過去24 h中癥狀最嚴重的程度對各癥狀進行Likert5點評分(沒有、輕度、中度、較重、非常重),13個項目總分0分～52分。問卷正式使用前進行了信度、效度的評估,其內部一致性信度系數 Cronbach'sα為0.82。

問卷調查中,對符合納入標本的病人進行解釋,遵循知情同意的原則;問卷由病人自行完成,有閱讀困難者,由研究者按內容詢問完成。另外,還收集病人的性別、年齡、疾病診斷與分期、臨床用藥等基本情況。

1.2.2 統計學方法 用SPSS 13.0軟件進行資料的描述性統計。

2 結果

2.1 化療病人消化道癥狀發生率和嚴重程度評分 病人消化道癥狀總分為0分～38分(8.46分±6.65分);各癥狀發生率11.8%～77.5%,居前6位的癥狀依次為食欲減退、口腔/咽喉干燥、惡心、味覺異常、嘔吐、便秘(發生率>40%),其中食欲減退最常見;胃灼熱、口腔/咽喉疼痛、腹瀉發生率<20%。嚴重程度評分前6位與發生率前6位的項目相同,只是排序有差異。見表1。

表1 化療消化道癥狀發生率與評分(n=600)

2.2 化療病人消化道癥狀嚴重程度各水平分布 癥狀嚴重程度各水平(輕度1分,中度2分,重度3分～4分)統計結果見圖1,輕度癥狀中居前6位的是口腔/咽喉干燥213例(35.5%)、食欲減退194例(32.3%)、味覺異常169例(28.2%)、惡心159例(26.5%)、胃/腹脹129例(21.5%)、便秘126例(21.0%);中度癥狀中食欲減退148例(24.7%)、惡心 97例(16.2%)、味覺異常94例(15.7%)、嘔吐 81例(13.5%)、口腔/咽喉干燥 78例(13.0%)、便秘69例(11.5%)排前 6位;重度癥狀中前 6項是食欲減退123例(20.5%)、惡心74例(12.3%)、味覺異常 65例(10.83%)、嘔吐 60例(10.0%)、口腔/咽喉干燥54例(9.0%)、便秘48例(8.0%)。

圖1 化療病人消化道癥狀嚴重程度各水平分布示意圖

2.3 化療病人消化道癥狀數及頻次 化療病人患有4.87種±2.78種癥狀,無任何消化道癥狀者僅30例(5.0%),1種癥狀者為45例(7.5%),2種癥狀者為52例(8.7%),3種癥狀者為74例(12.3%),4種癥狀者為70例(11.7%),5種癥狀者為82例(13.7%),6種癥狀者為93例(15.5%),7種癥狀者為60例(10.0%),8種癥狀者為33例(5.5%),9種癥狀者為28例(4.7%),10種、11種癥狀者為 11例(1.8%),12癥狀者為8例(1.3%),13種癥狀者為3例(0.5%)。其中≥2種癥狀者為525例(87.5%);3種～7種癥狀者為379例(63.2%),≥10種癥狀者有33例(5.5%)。

2.4 化療病人消化道癥狀組合 對發生率最高、程度最重的前6項癥狀進行癥狀組合與分布分析。見表2。

表2 化療病人消化道癥狀組合與分布

3 討論

既往對腫瘤化療消化道癥狀的研究中,針對整個消化道多癥狀的報道很少。本研究調查的癥狀涵蓋了腫瘤化療最常見的13種消化道癥狀,解剖上包括了口、咽、食管、胃、腸整個消化道,內容上包括飲食攝入、口咽感知、胃腸消化與排泄等多個方面,對于不同種類不同化療方案的腫瘤病人均具有普遍性和代表性,避免了只關注其中一兩種癥狀而忽略其他癥狀。

化療病人消化道癥狀發生率高,往往是多種癥狀并存。本次調查的600例靜脈化療病人只有5.0%的病人未報告任何癥狀;只報告1種癥狀的病人為7.5%,其他病人則存在兩種或多種癥狀;超過50%的病人存在5種或5種以上癥狀。病人癥狀數不同,除與使用的藥物和劑量有關外,病人的個體差異也是重要原因,例如5-H T3受體的基因多態性可能是病人惡心、嘔吐差異的重要原因[9]。在癥狀程度分布中,輕度多見,其次是中度和重度,與國外部分研究結果一致[10,11],表明多年來國內外的醫護人員在化療消化道癥狀管理方面做了大量的工作,合理的癥狀預防性用藥、健康指導、生活護理等有效地減輕了病人的癥狀反應。

本研究中,食欲減退、口腔/咽喉干燥、惡心、味覺異常、嘔吐、便秘無論是從癥狀發生率、嚴重程度評分,還是中度、重度癥狀頻次分布中均位居前6項,是化療消化道主要癥狀。國外對腫瘤病人消化道癥狀的調查中發現最常見的7項癥狀中也包括這6項,只是發生頻率排序略有不同[12]。在這6項癥狀的組合中,多以兩種或多種癥狀組合的形式出現,例如食欲減退與惡心和嘔吐,食欲減退與口腔/咽喉干燥和味覺減退等組合。原因可能是這些癥狀具有相同的病理、生理機制,很少單一發生、多以癥狀群的形式出現,也可能是一個癥狀引起了其他癥狀、有些癥狀之間無法截然分開等[13]。

本調查中,食欲減退最常見也最嚴重。據報道,其與口腔/咽喉干燥、味覺異常、惡心、嘔吐等癥狀密切相關,相互影響[14]。惡心、嘔吐仍是病人最懼怕的癥狀,其治療研究始于40多年前,近20年因選擇性5-H T3受體拮抗劑的出現而取得重大突破[15];據報道,化療中合理的運用止吐藥物可以預防70%～80%的惡心、嘔吐[16],但惡心、嘔吐仍困擾著許多化療病人[17];本次調查中惡心、嘔吐的發生率分別是 55.0%、41.0%,比進展期腫瘤病人的發生率36%、23%高[12],這說明化療中惡心、嘔吐控制依舊不理想;臨床工作中,需結合病人的個體特點,聯合使用止吐藥,及時調整用藥方案,提高癥狀控制率。便秘在化療病人中也很常見,這與化療病人的飲食結構以及持續靜脈輸液、疲乏等使活動受限有關;另外,便秘的發生更多的是化療藥和止吐藥的副反應,如5-H T3受體拮抗劑和長春堿類化療藥[18]。

化療病人中,產生這些消化道癥狀的主要機制是化療藥物引起體內多種細胞因子異常、整個消化道黏膜受損、胃腸功能紊亂所致[19-22];消化道癥狀又與病人的飲食攝入、營養狀態、生活質量、疾病預后等密切相關[14];因此,需要對化療病人進行全面的消化道癥狀管理,例如化療實施前對病人的口腔黏膜、胃腸功能、機體營養狀態等進行評估和調整,化療過程中通過合理的用藥,科學的飲食指導,積極的口腔護理、心理支持、營養補充等減輕病人的消化道癥狀負荷和身心痛苦。

綜上所述,消化道癥狀在化療病人中非常普遍;食欲減退、口腔/咽喉干燥、惡心、味覺異常、嘔吐、便秘是化療引起的消化道最常見也往往是最嚴重的癥狀,可以作為臨床觀察的重點,同時結合藥物特異性癥狀;大部分化療病人同時存在多種消化道癥狀,癥狀負荷重,需要醫護人員更多的關注、制定更完善的臨床管理方案,以改善癥狀的發生發展和預后。另外,化療引起的消化道癥狀存在個體差異,這提示醫護人員在臨床工作中,應積極探索癥狀的個體化藥物治療和管理方案。

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