1例低鉀伴頻發室性心動過速病人的急救護理

王曉靜

惡性心律失常,特別是室性心律失常是導致猝死的主要原因,若不能及時搶救可迅速危及病人生命,而低鉀血癥也會導致病人發生嚴重心律失常,因此迅速有效地處理成為病人成活的重要因素。現將我科成功搶救1例低鉀伴頻發室性心動過速病人的急救護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人,男,42歲,因胸悶、心悸于2009年6月30日15:25入搶救室,入室時意識清楚、呼吸急促,病人以前曾有過暈厥史,曾于2006年植入起搏器。病人在急診期間突然于15:45出現意識模糊,顏面青紫伴大汗淋漓。心電圖提示:室性心動過速。心電監護示:心率178/m in,呼吸 32/m in,血壓 100/72 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度 98%。立即給予吸氧,流量 2 L/m in,建立靜脈通道,遵醫囑予5%葡萄糖注射液100mL加胺碘酮150mg靜脈輸注,觀察15 m in,效果不明顯,予5%葡萄糖注射液30 mL加胺碘酮150 mg以1 mg/m in持續靜脈泵入,效果仍然不佳。16:15迅速予靜脈注射異泊酚100 mg使病人麻醉后,立即給予150 J電復律,轉為竇性心律,16:40病人意識轉清,心率74/min,呼吸22/m in,血壓115/83mm Hg,血氧飽和度99%。實驗室檢查提示:低鉀血癥,血鉀2.4mmol/L,立即在局部麻醉下行深靜脈穿刺置管術,予深靜脈補鉀,5%葡萄糖500 mL加10%氯化鉀15 mL持續靜脈輸注。20:20復查血鉀2.7 mmol/L,遂改為生理鹽水500 mL加10%氯化鉀20mL靜脈輸注,在靜脈補鉀和胺碘酮治療期間病人再次于晚間22:00出現持續性室性心動過速,重復予異泊酚100mg注射后行150 J電復律,電復律后轉復為竇性心律。23:00病人再次發生室性心動過速,經電復律后轉為竇性心律,在此期間繼續予5%葡萄糖注射液30 mL加胺碘酮150 mg以1 mg/m in持續靜脈泵入,深靜脈持續以2 g/h的速度補鉀,23:30復查血鉀3.6 mmol/L,遂停止靜脈補鉀后病人轉入心臟科繼續觀察治療,未再發生室性心動過速,3 d后康復出院。

2 護理

2.1 爭分奪秒,積極配合搶救 護士應意識到室性心動過速的危險,將除顫儀、搶救車、吸引器、人工呼吸機等各種搶救用物迅速備齊,沉著冷靜、迅速熟練地配合搶救。

2.2 早期觀察及監護

2.2.1 給予心電監護 每10m in～15 m in觀察記錄1次病人心律、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化,及早發現室性心動過速,給予及時有效處理。

2.2.2 建立靜脈通路 迅速建立3條靜脈通路,其中2條淺靜脈通路,1條深靜脈通路。病人搶救過程中病情復雜多變,需不停地使用多種藥物進行治療,多次靜脈注射胺碘酮、異泊酚等藥物,兩條淺靜脈便于輸液和及時推注搶救藥物,1條深靜脈便于補充氯化鉀。

2.3 正確使用電復律 給予持續心電監護,正確觀察心電圖的變化,防止不必要的轉復,同時保證導電膠的正確有效使用,并在電極允許范圍內每次電擊時稍微變化位置,防止多次電擊造成病人皮膚燒傷。同時,電復律時應在麻醉師的指導下應用異泊酚,記錄病人入睡及清醒時間,嚴密觀察藥物不良反應。

2.4 補鉀的護理 低血鉀可使Q-T間期延長,U波升高延長,而誘發尖端扭轉型室性心動過速,此外機體長時間缺鉀可引起橫紋肌及心肌纖維溶解,肌纖維消失、壞死。嚴重低鉀血癥時還可引起呼吸停止或惡性心律失常,因此應快速有效地補鉀,使血鉀在盡可能短的時間里恢復到相對安全的水平。

2.4.1 留置導尿,見尿補鉀 搶救過程中應留置尿管,嚴格觀察并記錄出入量,鉀的排泄主要通過腎臟從尿液中排出,若病人腎功能不全,尿量少,每小時尿量小于30 mL時不宜補鉀,容易造成高鉀血癥,同樣嚴重威脅病人生命安全。

2.4.2 深靜脈補鉀 高濃度的氯化鉀溶液進入大靜脈后有稀釋緩沖作用,可減少鉀離子對靜脈的刺激作用,避免或糾正高濃度大劑量氯化鉀靜脈輸注時刺激局部血管壁引起的疼痛及靜脈炎。

2.4.3 注意補鉀濃度和速度 補鉀濃度理論上不超過0.3%,即5%葡萄糖注射液500mL中加入10%氯化鉀15 mL,但急救時可以適當提高補鉀濃度,靜脈高濃度補鉀應根據病人的血鉀濃度給予不同的補鉀濃度,對血鉀≤2.5 mmol/L、2.5 mmol/L～3.0 mmo l/L、3.1 mmol/L～ 3.5 mmol/L、3.6 mmol/L～ 4.0 mmol/L者,應分別給予4%～5%、3%～4%、2%～3%、1%～2%的濃度補鉀。嚴重低鉀血癥引起心律失常者或呼吸肌麻痹而危及生命時補鉀速度可達40 mmoL/h～100mmoL/h(3.0 g/h～7.5 g/h)[1]。

2.4.4 定時監測血鉀 嚴密觀察血鉀的動態變化,每2 h～4 h查電解質1次,結合心電監護情況,評估當前補鉀的療效,當血鉀≥3.0 mmol/L時,減慢補鉀速度,降低補鉀濃度,同時減少復查血鉀頻率。

2.5 心理護理 室性心動過速發病急、病情重且伴有大汗、呼吸困難,其病人及家屬都焦慮不安,因而心理護理就顯得更加重要。在護理中語言要輕柔,態度要和藹、誠懇,為病人創造一個良好舒適的環境。通過親切熱情、嫻熟的護理技巧,精確、完善的各項床邊監護,取得病人及家屬的信任,同時做好家屬的健康指導和心理護理,協同家屬做好病人心理護理,使病人在安靜舒適的環境中,以積極的心態接受治療和護理。

2.6 健康教育 病人為中年男性,初中畢業,對疾病的危害性一無所知,護理人員及時進行心理評估并給予及時的心理干預,向病人講解疾病相關知識,介紹低鉀血癥及室性心動過速的危害,激發病人戰勝疾病的信心;囑其養成良好的生活習慣,如發現肢體乏力、感覺異常、出冷汗等癥狀時及時復查血鉀。

3 討論

長期以來,普遍強調靜脈補鉀濃度和速度都應嚴格控制,這樣就需較長時間和較多液體才能糾正低鉀血癥,對于危重病人的搶救顯然不太合適。盡管過去的書籍中明確記載不準靜脈輸注高濃度的氯化鉀,但實踐中不斷有靜脈高濃度快速補鉀并治療成功的實例[1,2]。本病例就適當提高了補鉀的濃度,在此過程中嚴密監測,取得成功。美國心臟協會在《Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care》認為,當低鉀血癥導致的心臟停搏不可避免時(例如惡性室性心律失常),應首先在 1 m in內推注2 m Eq鉀,其后的 5 min～10m in再給予10 m Eq鉀靜脈輸注,也為靜脈輸注高濃度氯化鉀提供了依據[3]。

室性心動過速多發作突然、進展迅速,常可在數秒內發生心室顫動或心臟驟停而死亡,護理工作在整個搶救過程中是極重要的。作為一名急診科護理人員,不僅要有高度的責任感,而且要懂得護理科學知識,熟悉各系統疾病的臨床特點及各種緊急狀況下的搶救措施,掌握有關心電圖的基本知識和正確識別各種心律失常圖形。這樣才能在本職護理工作中得心應手,提高急癥病人搶救成功率。

[1] 李蓉,王世平,楊小莉.靜脈高濃度快速補鉀的治療及護理進展[J].護理研究,2009,23(11A):2826-2829.

[2] 李偉.重癥肝炎低鉀血癥病人大量補鉀的護理[J].家庭護士,2008,6(4C):1071.

[3] The American H eart Association in Collaboration with the International Liaison Comm ittee on Resuscitation.Guidelines 2000 for cardiopu lmonary resuscitation and emergency cardiovascu lar care[J].Circulation,2000,102(8 suppl):217-222.