1例低鉀伴頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速病人的急救護(hù)理

王曉靜

惡性心律失常,特別是室性心律失常是導(dǎo)致猝死的主要原因,若不能及時(shí)搶救可迅速危及病人生命,而低鉀血癥也會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生嚴(yán)重心律失常,因此迅速有效地處理成為病人成活的重要因素。現(xiàn)將我科成功搶救1例低鉀伴頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速病人的急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,男,42歲,因胸悶、心悸于2009年6月30日15:25入搶救室,入室時(shí)意識(shí)清楚、呼吸急促,病人以前曾有過(guò)暈厥史,曾于2006年植入起搏器。病人在急診期間突然于15:45出現(xiàn)意識(shí)模糊,顏面青紫伴大汗淋漓。心電圖提示:室性心動(dòng)過(guò)速。心電監(jiān)護(hù)示:心率178/m in,呼吸 32/m in,血壓 100/72 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度 98%。立即給予吸氧,流量 2 L/m in,建立靜脈通道,遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液100mL加胺碘酮150mg靜脈輸注,觀察15 m in,效果不明顯,予5%葡萄糖注射液30 mL加胺碘酮150 mg以1 mg/m in持續(xù)靜脈泵入,效果仍然不佳。16:15迅速予靜脈注射異泊酚100 mg使病人麻醉后,立即給予150 J電復(fù)律,轉(zhuǎn)為竇性心律,16:40病人意識(shí)轉(zhuǎn)清,心率74/min,呼吸22/m in,血壓115/83mm Hg,血氧飽和度99%。實(shí)驗(yàn)室檢查提示:低鉀血癥,血鉀2.4mmol/L,立即在局部麻醉下行深靜脈穿刺置管術(shù),予深靜脈補(bǔ)鉀,5%葡萄糖500 mL加10%氯化鉀15 mL持續(xù)靜脈輸注。20:20復(fù)查血鉀2.7 mmol/L,遂改為生理鹽水500 mL加10%氯化鉀20mL靜脈輸注,在靜脈補(bǔ)鉀和胺碘酮治療期間病人再次于晚間22:00出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,重復(fù)予異泊酚100mg注射后行150 J電復(fù)律,電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。23:00病人再次發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速,經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律,在此期間繼續(xù)予5%葡萄糖注射液30 mL加胺碘酮150 mg以1 mg/m in持續(xù)靜脈泵入,深靜脈持續(xù)以2 g/h的速度補(bǔ)鉀,23:30復(fù)查血鉀3.6 mmol/L,遂停止靜脈補(bǔ)鉀后病人轉(zhuǎn)入心臟科繼續(xù)觀察治療,未再發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速,3 d后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 爭(zhēng)分奪秒,積極配合搶救 護(hù)士應(yīng)意識(shí)到室性心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn),將除顫儀、搶救車、吸引器、人工呼吸機(jī)等各種搶救用物迅速備齊,沉著冷靜、迅速熟練地配合搶救。

2.2 早期觀察及監(jiān)護(hù)

2.2.1 給予心電監(jiān)護(hù) 每10m in～15 m in觀察記錄1次病人心律、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化,及早發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速,給予及時(shí)有效處理。

2.2.2 建立靜脈通路 迅速建立3條靜脈通路,其中2條淺靜脈通路,1條深靜脈通路。病人搶救過(guò)程中病情復(fù)雜多變,需不停地使用多種藥物進(jìn)行治療,多次靜脈注射胺碘酮、異泊酚等藥物,兩條淺靜脈便于輸液和及時(shí)推注搶救藥物,1條深靜脈便于補(bǔ)充氯化鉀。

2.3 正確使用電復(fù)律 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),正確觀察心電圖的變化,防止不必要的轉(zhuǎn)復(fù),同時(shí)保證導(dǎo)電膠的正確有效使用,并在電極允許范圍內(nèi)每次電擊時(shí)稍微變化位置,防止多次電擊造成病人皮膚燒傷。同時(shí),電復(fù)律時(shí)應(yīng)在麻醉師的指導(dǎo)下應(yīng)用異泊酚,記錄病人入睡及清醒時(shí)間,嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。

2.4 補(bǔ)鉀的護(hù)理 低血鉀可使Q-T間期延長(zhǎng),U波升高延長(zhǎng),而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,此外機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間缺鉀可引起橫紋肌及心肌纖維溶解,肌纖維消失、壞死。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)還可引起呼吸停止或惡性心律失常,因此應(yīng)快速有效地補(bǔ)鉀,使血鉀在盡可能短的時(shí)間里恢復(fù)到相對(duì)安全的水平。

2.4.1 留置導(dǎo)尿,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 搶救過(guò)程中應(yīng)留置尿管,嚴(yán)格觀察并記錄出入量,鉀的排泄主要通過(guò)腎臟從尿液中排出,若病人腎功能不全,尿量少,每小時(shí)尿量小于30 mL時(shí)不宜補(bǔ)鉀,容易造成高鉀血癥,同樣嚴(yán)重威脅病人生命安全。

2.4.2 深靜脈補(bǔ)鉀 高濃度的氯化鉀溶液進(jìn)入大靜脈后有稀釋緩沖作用,可減少鉀離子對(duì)靜脈的刺激作用,避免或糾正高濃度大劑量氯化鉀靜脈輸注時(shí)刺激局部血管壁引起的疼痛及靜脈炎。

2.4.3 注意補(bǔ)鉀濃度和速度 補(bǔ)鉀濃度理論上不超過(guò)0.3%,即5%葡萄糖注射液500mL中加入10%氯化鉀15 mL,但急救時(shí)可以適當(dāng)提高補(bǔ)鉀濃度,靜脈高濃度補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)病人的血鉀濃度給予不同的補(bǔ)鉀濃度,對(duì)血鉀≤2.5 mmol/L、2.5 mmol/L～3.0 mmo l/L、3.1 mmol/L～ 3.5 mmol/L、3.6 mmol/L～ 4.0 mmol/L者,應(yīng)分別給予4%～5%、3%～4%、2%～3%、1%～2%的濃度補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥引起心律失常者或呼吸肌麻痹而危及生命時(shí)補(bǔ)鉀速度可達(dá)40 mmoL/h～100mmoL/h(3.0 g/h～7.5 g/h)[1]。

2.4.4 定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀 嚴(yán)密觀察血鉀的動(dòng)態(tài)變化,每2 h～4 h查電解質(zhì)1次,結(jié)合心電監(jiān)護(hù)情況,評(píng)估當(dāng)前補(bǔ)鉀的療效,當(dāng)血鉀≥3.0 mmol/L時(shí),減慢補(bǔ)鉀速度,降低補(bǔ)鉀濃度,同時(shí)減少?gòu)?fù)查血鉀頻率。

2.5 心理護(hù)理 室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)病急、病情重且伴有大汗、呼吸困難,其病人及家屬都焦慮不安,因而心理護(hù)理就顯得更加重要。在護(hù)理中語(yǔ)言要輕柔,態(tài)度要和藹、誠(chéng)懇,為病人創(chuàng)造一個(gè)良好舒適的環(huán)境。通過(guò)親切熱情、嫻熟的護(hù)理技巧,精確、完善的各項(xiàng)床邊監(jiān)護(hù),取得病人及家屬的信任,同時(shí)做好家屬的健康指導(dǎo)和心理護(hù)理,協(xié)同家屬做好病人心理護(hù)理,使病人在安靜舒適的環(huán)境中,以積極的心態(tài)接受治療和護(hù)理。

2.6 健康教育 病人為中年男性,初中畢業(yè),對(duì)疾病的危害性一無(wú)所知,護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估并給予及時(shí)的心理干預(yù),向病人講解疾病相關(guān)知識(shí),介紹低鉀血癥及室性心動(dòng)過(guò)速的危害,激發(fā)病人戰(zhàn)勝疾病的信心;囑其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,如發(fā)現(xiàn)肢體乏力、感覺(jué)異常、出冷汗等癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)查血鉀。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái),普遍強(qiáng)調(diào)靜脈補(bǔ)鉀濃度和速度都應(yīng)嚴(yán)格控制,這樣就需較長(zhǎng)時(shí)間和較多液體才能糾正低鉀血癥,對(duì)于危重病人的搶救顯然不太合適。盡管過(guò)去的書(shū)籍中明確記載不準(zhǔn)靜脈輸注高濃度的氯化鉀,但實(shí)踐中不斷有靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀并治療成功的實(shí)例[1,2]。本病例就適當(dāng)提高了補(bǔ)鉀的濃度,在此過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè),取得成功。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在《Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care》認(rèn)為,當(dāng)?shù)外浹Y導(dǎo)致的心臟停搏不可避免時(shí)(例如惡性室性心律失常),應(yīng)首先在 1 m in內(nèi)推注2 m Eq鉀,其后的 5 min～10m in再給予10 m Eq鉀靜脈輸注,也為靜脈輸注高濃度氯化鉀提供了依據(jù)[3]。

室性心動(dòng)過(guò)速多發(fā)作突然、進(jìn)展迅速,常可在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生心室顫動(dòng)或心臟驟停而死亡,護(hù)理工作在整個(gè)搶救過(guò)程中是極重要的。作為一名急診科護(hù)理人員,不僅要有高度的責(zé)任感,而且要懂得護(hù)理科學(xué)知識(shí),熟悉各系統(tǒng)疾病的臨床特點(diǎn)及各種緊急狀況下的搶救措施,掌握有關(guān)心電圖的基本知識(shí)和正確識(shí)別各種心律失常圖形。這樣才能在本職護(hù)理工作中得心應(yīng)手,提高急癥病人搶救成功率。

[1] 李蓉,王世平,楊小莉.靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀的治療及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(11A):2826-2829.

[2] 李偉.重癥肝炎低鉀血癥病人大量補(bǔ)鉀的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(4C):1071.

[3] The American H eart Association in Collaboration with the International Liaison Comm ittee on Resuscitation.Guidelines 2000 for cardiopu lmonary resuscitation and emergency cardiovascu lar care[J].Circulation,2000,102(8 suppl):217-222.