喉部疾病首次行氣管造口術后病人氣道小劑量濕化的應用1)

華 瑋,黃皛夢

喉是呼吸道重要組成部分,其病變直接影響呼吸。通過行氣管造口術能有效解決這個問題。如喉癌病人須通過手術在腫瘤部位開放氣管造口。又如幼兒型喉乳頭狀瘤常伴呼吸困難,嚴重時需要氣管切開。此病在青春期后有自行停止生長的趨勢。因此意味著這些病人的氣管造口大部分具有長期性或終身性,而術后多鼓勵早期下床活動,病人出院生活可自理。然而臨床上推薦的“持續性氣道濕化”大多需要設備輔助[1],如輸液泵、靜脈推注泵、微量泵、噴射霧化裝置[2]等,適用于臥床和床邊活動的病人[3],這一點恰恰“捆綁”喉科病人的活動性。而帶氣管筒、有長期或終身性的氣管瘺管的病人出院后,也不具備持續濕化的設備條件。為此,我院針對此類專科病人的特點,由藥劑科配制了小劑量專用濕化用藥。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 我科2008年12月—2009年12月住院的行氣管切開和喉癌手術首次行氣管造口術的病人105例。年齡8歲～79歲(59.1歲±11.0歲);男 93例,女12例;診斷為喉科惡性腫瘤94例,乳頭狀瘤 7例,外傷1例,其他 3例;手術方式:全喉手術51例,半喉手術 38例,單純氣管切開15例,T管植入手術1例。入選標準:①我院喉科專科入住的病人;②首次行氣管造口術;③意識清楚,有民事行為能力,年齡>18周歲;④知情、同意參與本研究。

1.2 研究方法 本研究屬于調查性研究,采用問卷調查的方法。

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表,包括姓名、年齡、性別、診斷、住院號、手術、首次濕化開始的時間。②濕化感受調查表,包括對濕化后實際個人感受、對濕化現狀的期許等共17項。其中第1項,第8項和第17項為數字題;第2項,第 5項,第 6項,第10項,第 12項,第14項,第15項為多選題;第 3項,第 4項,第7項,第9項,第 11項,第16項為分值選項,按照感受度的增加分值依次遞增,按照1分～4分評級。請5位專家評價內容效度,其中護理專家2人、臨床專家 2人、統計學專家1人;并修訂問卷。在調查前期先作預試驗20例,計算信度Cronbach'sα系數為 0.88。

1.2.2 調查方法 對于參與調查的人員進行培訓。取得被調查者的知情同意和配合后,出院前1 d填寫問卷。由調查員對問卷填寫要求作基本解釋,要求病人認真閱讀后填寫。避免病人間相互討論。一般資料部分由調查員根據實際情況填寫。發放問卷 120份,回收有效問卷105份。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS 14.0統計軟件進行分析,對于多選題等頻次選項計算其百分比,對于數字和分值選項以均數±標準差(±s)表示。。

2 結果

2.1 病人認為最合適的濕化時間 對于病人自我感覺最合適的濕化間隔時間,其中1例表示“濕化應該不定時間”,其余104例則表示間隔 10m in～120m in(49.18 min±21.75 min)。按照頻率繪制曲線呈雙峰狀,分別位于30m in和60 min時。

2.2 人工氣道開放時間與花費 調查時病人實際開放人工氣道的天數2 d～180 d(23.28 d±29.81 d)。住院期間濕化液總花費38.30元～834.70元(160.65元±121.56元)。

2.3 濕化相關情況的程度分析 病人在濕化過程中時常出現嗆咳(2.56分±0.81分)。病人認為每小時進行1次濕化合適程度為比較合適(2.62分±0.63分);在濕化時病人出現嗆咳偶爾會帶來恐懼(1.85分±0.87分);病人認為術后濕化很必要(2.56分±0.66分);在護士沒有看到的情況下,家屬和護工常幫病人滴濕化液(2.31分±1.06分);而病人對于每瓶 4元的濕化液價格可以接受(2.81分±0.75分)。

2.4 病人對濕化現狀的自身感受分析(見表1)

表1 病人對濕化現狀自身感受分析(n=105)

2.5 氣管造口開放時間與自感濕化間隔時間相關性分析 排除1例表示“氣道濕化應該不定時間”,計算得出Pearson相關系數0.036,P>0.05。

3 討論

3.1 喉科病人合適的濕化間隔應小于1 h 喉科病人開放人工氣道后采用非機械通氣的方法并使用間歇氣道濕化法,此種濕化方式每次滴入3 mL～5 mL,1 h～2 h 1次。而本調查顯示,23.8%喉科病人認為1 h間隔時間太長;54.3%的病人在護士到達前已自行濕化;病人自覺最合適的濕化間隔時間約為平均50 min,其中30m in和 60 min各有1個小高峰。

3.2 間隙性滴入式濕化方式適合喉科病人 從經濟上來看,病人在濕化上的費用支出平均160.65元,價格在“可以接受”的范圍。而臨床上有很多使用一次性微量泵[3]的持續性濕化方式,可以掛在胸前,每次攜帶量100 mL～200 mL,病人保有了活動性。但這樣的微量泵價格一般在200元～300元,管路為一次性使用,1 d～2 d需要更換,成本較高。而從間隙濕化缺點的調查結果來看,除23.8%的病人認為濕化間隔時間過長,余缺點均未超過15%,可以通過合理化調整間隔時間解決這個問題。而在“理想濕化具備的優點”調查中33.3%病人要求“便于攜帶”。

3.3 喉科病人家屬參與間歇性滴入式濕化 有41.9%病人表示“不叫護士自己濕化的理由”是“自己能獨立完成”;39.0%的病人認為“濕化方法易操作”;即使是“非固定時間叫護士來濕化的理由”也沒有人表示“家屬不能或不會滴”。同時喉科開放人工氣道的病人在出院后的很長一段時間內也需要繼續使用濕化液。在“理想濕化具備的優點”調查中33.3%的病人認為“護士指導后,自己和家屬可以自己操作”。

3.4 護理人員不能根據氣道開放的時間來判斷是否需要進行濕化 臨床工作中,應根據痰色、痰量、痰液黏稠度、體溫、胸部X線片、聽診是否有濕啰音[4]來判斷濕化的效果。不能簡單認為非機械通氣的喉科病人開放氣管造口時間長的病人對濕化的需求就有所下降。

3.5 間隙性滴入式濕化方式存在難以消除的缺陷 嗆咳是最主要的缺點,尤其是喉科病人意識清醒者,咳嗽反射存在[5]。本調查61.9%病人在滴入濕化液時出現咳嗽,并有42.9%會因咳嗽引發傷口疼痛,由此病人偶爾會產生對濕化的恐懼。有21.9%的病人表示痰液仍難以排出,實際濕化的效果仍難與持續性濕化效果相比。另有23.8%的病人認為,這樣的方式仍不夠方便。考慮到滴入濕化液時人工氣道口必須呈一定角度,由此病人必須調整到特定的姿勢。此外每天高達十幾、二十次的滴入過程也是一個無法避免的問題。

4 小結

研究表明小劑量裝濕化液進行間隙性滴入式濕化法是一種符合喉科疾病病人自身的特點的非機械通氣人工氣道濕化法。通過對間隔時間的調整,來提高濕化的效果。其方法簡單易操作,無需儀器設備輔助,病人及家屬能參與其中,可提高病人出院后的氣道自我護理能力。研究滴入式濕化操作的技巧,減少對氣道的刺激,減輕嗆咳而非消除嗆咳,是喉科護理人員對氣道濕化的一個新的研究方向。

[1] 謝紅,徐習.氣管切開病人氣道濕化的護理現狀[J].護理研究,2008,22(8A):666-667.

[2] 貴艷玲,胡俊玲,邵靜.噴射霧化器持續霧化對氣管切開氣道濕化作用的研究[J].醫學信息(內·外科版),2009,22(3):227-228;232.

[3] 袁慧,陸勤美,王琳.恒速濕化工具在氣管切開病人氣道濕化中的應用及護理探討[J].實用臨床醫藥雜志,2009,5(24):64-65.

[4] 黃湘暉,鄭翠紅.氣管切開術后非機械通氣病人氣道濕化方式的改進[J].國際護理學雜志,2009,28(4):455-457.

[5] 胡祥芹,王春梅.人工氣道濕化的研究進展[J].護理研究,2008,22(11A):2824-2826.