不同時機的早期鼻-空腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者的影響

李建萍 李兆申 湛先保 張英英 胡妞妞 陳莉

·論著·

不同時機的早期鼻-空腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者的影響

李建萍 李兆申 湛先保 張英英 胡妞妞 陳莉

目的探討重癥急性胰腺炎(SAP)患者早期鼻-空腸內營養(EN)支持的時機及其可行性和安全性。方法收集72例SAP患者，按數字表法隨機分為觀察組和對照組。觀察組實施EN的時機為患者循環相對穩定，腹脹減輕，聞及腸鳴音；對照組實施EN的時機為生命體征穩定，腸蠕動恢復，無腹脹，有排氣及饑餓感。比較兩組患者分泌物培養情況、住院時間、總住院費用等的差異。結果兩組患者咽拭子、痰、中段尿培養陽性率無顯著差異，但觀察組糞培養陽性率為5.6%，明顯低于對照組的33.3%(P<0.01)。觀察組的住院天數、住院總費用分別為(26.0±15.2)d和(78 910±77 734)元，明顯低于對照組的(32.9±22.3)d和(149 528±145 936)元(P<0.05)。結論適當提前實施EN是安全可行的，對縮短病程、降低住院費用等方面均有積極的作用。

胰腺炎，急性壞死性； 腸道營養； 營養支持； 住院時間； 護理； 時機

資料與方法

一、臨床資料

選取2007年1月至2008年12月長海醫院消化內科收治的72例SAP患者。診斷均符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制定的標準[4]。按數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，各36例。觀察組男22例，女14例，年齡22～74歲，平均(53±15)歲；對照組男23例，女13例，年齡26～75歲，平均(51±15)歲。兩組性別、年齡無顯著差異。兩組患者均給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抗生素等綜合性非手術治療。觀察組放置鼻-空腸管的時機為患者循環相對穩定，腹脹減輕，聞及腸鳴音；對照組放置鼻-空腸管的時機為患者生命體征穩定，腸蠕動恢復，無腹脹，有排氣及饑餓感。

二、腸內營養方法

選用聚氨酯材料的Folcare螺旋形鼻-腸管。在內鏡引導下將鼻-腸管頭端置于屈氏韌帶下方30～40 cm處，并經X線透視確定。妥善固定管道，防止扭曲、滑脫。

置管后1～2 d給予生理鹽水或5%葡萄糖500 ml，然后采用腸內營養輸注泵給予預溫至36～41℃低脂配方的營養液，如百普素、百普力等。遵循量由少到多，濃度由低到高，速度由緩到快的原則，逐漸達到患者所需的量及濃度要求[5]。每次輸注后用25～50 ml冷開水沖洗管道，平均8 h沖洗管道一次。同時加強口、鼻腔護理。

三、統計學處理

結 果

一、腸內營養開始時間

觀察組患者在入院后1～22 d內開始EN，其中18例(50%)患者在1～2 d后開始，3例(8.3%)在3～4 d開始，12例(33.3%)在5～10 d開始，3例(8.3%)在入院后10 d以上開始，EN開始時間平均為(4.5±4.4)d。對照組患者在入院后2～15 d開始EN，其中1例(2.8%)在入院后2 d開始，5例(13.9%)在入院后3～4 d開始，22例(61.1%)在入院后5～10 d開始，8例(22.2%)在入院后10 d以上開始，EN開始時間平均為(8.5±5.6)d。觀察組EN開始時間顯著早于對照組(P<0.01)。

二、分泌物培養

觀察組患者咽拭子、痰、中段尿及糞培養陽性檢出率分別為13.9%、29.8%、11.1%和5.6%；對照組分別為25.0%、44.4%、23.0%和33.3%。觀察組僅糞培養陽性率顯著低于對照組(P<0.01)。

三、壓瘡、肺部感染發生率

觀察組發生肺部感染5例(13.9%)，壓瘡1例(2.8%)；對照組發生肺部感染12例(33.3%)，壓瘡2例(5.6%)。對照組雖高于觀察組，但無統計學意義。

四、住院天數和住院總費用

觀察組患者平均住院天數為(26.0±15.2)d，其中14例(38.9%)住院<20 d，13例(36.1%)住院20～29 d，5例住院30～39 d，4例住院超過40 d；對照組患者平均住院天數為(32.9±22.3)d，其中8例(22.2%)住院<20 d，12例(33.3%)住院20～29 d，7例住院30～39 d，9例住院超過40 d。觀察組患者住院天數顯著短于對照組(P<0.05)。觀察組患者住院總費用為(78 910±77 734)元，其中20例(55.6%)花費不到5萬，7例(19.4%)花費5～9萬，4例(11.1%)花費10～14萬，5例(13.9%)花費超過15萬；對照組住院總費用為(149 528±145 936)元，其中8例(22.2%)花費不到5萬，10例(27.8%)花費5～9萬，7例(19.4%)花費10～14萬，11例(30.6%)花費超過15萬。觀察組的住院總費用顯著低于對照組(P<0.05)。

討 論

SAP患者大多存在高代謝、高分解狀態，負氮平衡嚴重，加之禁食及胃腸減壓，患者出現營養不良及水、電解質紊亂，導致其并發癥和病死率的增加，因而營養支持是SAP治療的重要環節。全胃腸外營養(TPN)和腸內營養(EN)是臨床上營養支持的兩個有效途徑，兩者在維持氮平衡和臨床耐受性方面效果相當，但EN的營養物質經門靜脈系統吸收輸送到肝臟，符合生理狀態，有利于內臟蛋白的生成和調節，有助于維持腸道黏膜結構和功能的完整性，減少腸道菌群易位，并發癥明顯少于PN，且更經濟。

SAP病程早期，由于嚴重的應激和炎癥反應導致機體血流動力學紊亂，腸道缺血、缺氧、不同程度水腫和麻痹，通透性增加[5]，此時行EN支持不僅難以消化吸收，反而會加重腸道損害，增加腸道細菌和毒素的易位，且患者也會發生嚴重的腹脹而難以耐受[6-9]。對于EN開始的時機，國內、外尚未形成共識。以往我們都在患者入院確診后24～48 h實施PN，待血、尿淀粉酶恢復正常，生命體征穩定，胃腸功能恢復(腹脹減輕，有排氣、排便、饑餓感)后置鼻-空腸管過渡到EN[10]。實踐證明其對提高SAP救治成功率、降低住院費用起到了積極的作用。但這個時機是不是最合適，國內外學者有爭議。為了尋求更合適的EN時機，在預實驗的基礎上，我們在患者循環相對穩定、有腸鳴音、腹脹減輕的前提下就實施經鼻EN支持。結果顯示，這些患者咽拭子、痰、中段尿及糞培養陽性檢出率、平均住院天數和住院總費用均較實施以往EN時機的患者要低，提示提前實施EN對于增強患者抵抗力、降低院內感染率、改善臨床轉歸、縮短病程、降低住院費用等方面均有更積極的作用，可產生很好的社會效益和經濟效益。

在實踐過程中，我們要注意以下幾個問題：(1)不能一味地強調早，要掌握指征。本組有1例患者因病情反復，胃腸功能恢復緩慢，所以在入院后22 d才放置鼻-空腸管。(2)要防止EN營養管移位。初次管喂前一定要在X線下確認管尖端位置。一旦懷疑移位要重新定位、調整。(3)嚴密監測血糖和血脂水平。由于應激反應，SAP患者常有血糖升高和有高脂血癥。因此行EN支持時應適時調整EN制劑中的碳水化合物和脂肪含量[11]。控制目標為血糖<8.3 mmol/L，血脂<4.4 mmol/L。針對胰島素抵抗和糖耐量下降，依據監測指標適當添加外源性胰島素，減少葡萄糖的用量。

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2011-01-13)

(本文編輯：呂芳萍)

Effectsofdifferenttimingofearlynaso-jejunalnutritionalsupportonsevereacutepancreatitispatient′sprognosis

LIJian-ping,LIZhao-shen,ZHANXian-bao,ZHANGYing-ying,HUNiu-niu,CHENLi.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

ObjectiveTo investigate the timing of early naso-jejunum nutritional support on severe acute pancreatitis(SAP) patients and its feasibility and safety.Methods72 patients with SAP were enrolled and randomized into experiment group and control group according to random number. EN (enteral nutrition) was administrated in the experiment group when the patients′ circulation were relatively stable, abdominal distention decreased and the bowel sound could be heard; while EN was administrated in the control group when the patients′ vital signs were stable, and peristalsis recovered with exhaust and sense of hunger, without obvious abdominal distention. The cultivation of secretions, hospital stay and overall cost of hospitalization were evaluated in the two groups of patients.ResultsThe throat swabs, sputum culture, mid-portion urine culture of the two group were not significantly different. But the fecal culture in the experiment group was significantly lower than those of the control group (5.6%vs. 33.3%,P<0.01); the hospital stay and overall cost of hospitalization in the experiment group was (26.0±15.2)d and (78910±77734)Yuan, which were significantly lower than those in the control group [(32.9±22.3) d and (149528±145936) Yuan,P<0.05〗.ConclusionsAppropriately bringing forward EN is safe and feasible, which can shorten clinical course and reduce the cost of hospitalization.

Pancreatitis, acute necrotizing; Enteral nutrition; Nutritional support; Length of Stay; Nursing care; Timing

現代醫學的發展已使SAP的病死率由50%～70%下降到10%左右，其中，營養支持是一個至關重要的因素。以往SAP早期的營養支持采用腸外營養(parenteral nutrition, PN)[1]，但長期腸外營養支持引起的腸源性感染率增加和導管敗血癥已受到了廣泛的重視[2]，故應盡早實施腸內營養(enteral nutrition, EN)[3]。但什么時機實施EN最合適是近年來臨床工作中的困惑。為此，本文探討SAP患者早期經鼻-空腸置管的EN的時機及其可行性和安全性。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.007

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科

李兆申，Email:zhsli@81890.net