吉蘭-巴雷綜合征的治療進展

葉玉琴， 王可人， 朱 丹， 劉晶瑤綜述， 江新梅審校

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一種周圍神經炎癥性脫髓鞘性疾病。主要表現為急性進展性對稱性弛緩性癱瘓、腱反射減弱或消失及感覺障礙，腦脊液檢查出現蛋白-細胞分離現象，常累及顱神經及自主神經，出現相應神經功能障礙。目前GBS沒有治愈方法，治療目的主要是抑制免疫反應、清除致病因子、阻止疾病發(fā)展并促進疾病的恢復。治療方法主要包括免疫治療及支持治療。

1 免疫治療

1.1 靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)、血漿置換(PE)及皮質激素治療 IVIg及PE對成人及兒童GBS都是非常有效的免疫療法，尤其在起病早期更為有效［1］。PE能使癥狀較重的患者在4w內恢復，使癥狀較輕的患者在2w內恢復。因此建議PE在起病4w內使用，最好能在起病2w內使用［2］。目前血漿置換沒有明確的最佳用量，在北美洲使用方法為7～10d內以總量200～250ml/kg進行置換。在法國，癥狀較輕的患者2次PE即可有明顯的效果，而對于癥狀較重的患者，一般使用4次PE，2次PE對癥狀重者效果不明顯，而6次PE的效果與4次 PE無顯著差異［1，3］。血漿置換的治療機制主要是清除患者血循環(huán)中的致病性自身抗體，2次PE即可顯著降低血漿中的免疫球蛋白包括神經節(jié)苷脂抗體水平［4］。

1992年IVIg開始應用于GBS，并發(fā)現IVIg與PE治療具有同樣的療效［5］。目前IVIg的建議用量為0.4g/kg體重，連續(xù)使用5d。由于IVIg應用較為簡便且具有和PE同樣的效果，因此現在IVIg已逐漸取代PE的治療。IVIg治療GBS的機制主要為中和體內致病性自身抗體、抑制炎性細胞因子、抑制補體結合及T細胞調節(jié)。臨床研究顯示IVIg與PE的聯合使用與單用的療效并無顯著差別，因此建議選擇單一方案治療［6］。

由于皮質激素具有中和抗神經節(jié)苷脂抗體的毒性作用，并抑制補體活性，降低巨噬細胞吞噬髓鞘并促進髓鞘再生的作用［7］，因此，激素曾一度廣泛應用GBS的治療。目前國外很多研究認為單用皮質激素對GBS效果不佳［8］，現在激素不再做為治療GBS的主要藥物。國內研究認為皮質激素的治療效果較IVIg差，但對GBS仍然是一個有效地治療選擇，且費用便宜，適合于不能耐受IVIg治療的患者［9］。另有研究認為皮質激素與IVIg的聯合應用可顯著改善GBS的預后［10］。

1.2 根據GBS嚴重程度及表現選擇不同的治療方法輕型GBS患者是指能夠獨立行走或者在有幫助的情況下能夠行走的患者，該類患者通過IVIg治療療效尚無大規(guī)模統(tǒng)計，法國的一項研究顯示輕型 GBS患者應用 PE效果較好［3］。

一般情況下，GBS患者均選用PE或IVIg治療，然而仍存在一些PE或者IVIg治療后病情不見好轉且持續(xù)惡化的GBS患者，其機制可能為免疫反應非常嚴重且持久，導致軸突發(fā)生變性，目前的治療方案還不足以對抗這種嚴重的反應。此類患者聯合使用PE及IVIg也無明顯效果。近期的一項研究發(fā)現IVIg的再次使用能對該類患者起到一定的效果［11］。關于持續(xù)惡化的GBS患者IVIg再次應用的問題需要引起國際廣大關注，并明確其療效。

還有部分GBS患者應用IVIg治療后病情穩(wěn)定或者稍有改善，但很快又惡化進展。其機制可能為機體內免疫反應較為持久導致神經損傷，短暫的免疫治療不足以對抗此免疫反應，而需要延長免疫治療的時間［12］。對于該類患者，目前的治療方法為:再次應用IVIg，癥狀通常會有改善［13］。

1.3 治療時機 目前關于PE應用時間已經明確，即在起病4w內使用，如果在起病2w內使用則效果更加明顯。IVIg在起病2w內應用效果比較明顯，但是起病2w后的應用效果還有待研究［14］。目前關于肢體無力快速進展的GBS、僅累及呼吸肌而肢體無力不嚴重及由于吞咽困難或自主神經功能障礙而進行重癥監(jiān)護的患者，其治療時機尚不明確，但建議立即進行IVIg治療［15］。

2 支持治療

GBS的病死率可高達5%，約有20% ～30%的患者需要輔助通氣，因此GBS患者不僅需要及時進行免疫治療，綜合的支持療法也非常重要。首先應控制疾病進展、防治并發(fā)癥，主要包括以下幾點:(1)檢測肺功能(肺活量、呼吸頻率)，做好輔助通氣準備;(2)監(jiān)測自主神經功能(血壓、心率、脈搏、瞳孔、胃腸道功能等)，防治自主神經功能障礙;(3)監(jiān)測吞咽功能，防治因吞咽功能障礙合并的肺部感染;(4)認識疼痛問題，給予相應處理;(5)防治深靜脈血栓、肺阻塞等;(6)防治褥瘡。其次需考慮康復理療:(1)疾病早期即開始理療;(2)疾病開始緩解即進行康復治療;(3)嚴重疲勞的GBS患者需考慮理療;(4)精神、心理療法。

2.1 呼吸肌無力 一旦患者出現呼吸肌無力，并逐漸出現意識障礙的時候，就需要考慮輔助通氣的可能。輔助通氣指征如下:機械通氣標準是:潮氣量＜150～250ml，肺活量＜8～10ml/kg，血氧飽和度 ＜ 85%，血氧分壓 ＜8.0kPa，二氧化碳分壓＞6.67kPa［16］。急重癥患者需緊急氣管插管。另外在患者出現以下情況時，應考慮氣管切開:(1)患者從起病到入院時間短于1w;(2)臥床情況下肘部不能抬至頭部高度;(3)不能站立;(4)咳嗽無力;(5)轉氨酶升高;(6)胸部平片發(fā)現肺不張。還有部分患者由于呼吸道分泌物排出無力影響呼吸及血氣交換需要進行輔助通氣［17］。

2.2 自主神經功能障礙 大部分GBS患者會出現急性自主神經功能障礙，通常為交感神經過度興奮而副交感神經功能受抑制。急性自主神經功能障礙主要表現為心臟及血液動力學異常，如高血壓、體位性低血壓、心律失常等，嚴重威脅患者生命。因此心血管功能監(jiān)測應長期進行，直至臨床癥狀緩解或輔助通氣結束。另外重癥患者還需進行血壓、心率監(jiān)測。約1/3的GBS患者會出現尿失禁，主要由骶副交感神經及陰部神經功能異常導致，需行導尿術。約15%的患者可出現胃腸道功能紊亂，表現為腹脹、腹部疼痛、便秘、腸梗阻等。該類患者需行常規(guī)腹部檢查如腹部平片、腹部超聲等，必要時行鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。

目前通過皮膚活檢可以檢測自主神經纖維，并發(fā)現皮內自主神經纖維密度與GBS患者臨床自主神經功能障礙存在一定的相關性［18］。

2.3 疼痛 部分GBS患者均有疼痛癥狀，且疼痛程度通常非常嚴重，但與GBS本身的嚴重程度無明顯相關。疼痛癥狀可能由皮膚內細小神經纖維或其他對疼痛敏感的神經纖維受炎癥感染引起。新近報道加巴噴丁、卡馬西平可減輕疼痛癥狀，另外美西律、曲馬多及其他抗焦慮藥物也可用于控制疼痛程度［19］。

2.4 疲勞 約60% ～80%的患者可出現嚴重的疲勞現象。疲勞與疾病嚴重程度無明顯相關，但可持續(xù)存在數年。疲勞的機制目前尚不清楚。金剛烷胺對緩解疲勞沒有明顯效果。但研究發(fā)現理療及康復運動如蹬車等能有效緩解疲勞，因此建議GBS患者盡早行理療、康復運動，同時應用精神心理療法緩解疲勞現象［20］。

目前GBS的研究越來越多，對于GBS的認識也越來越深入，更深入的研究GBS的治療能夠提高臨床醫(yī)療水平，對于患者的康復具有重要的意義。

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