動態腦電圖觀察對Creutzfeldt-Jakob病的診斷價值探討(附1例臨床報告)

王廣文， 李 娜， 呂玉丹， 林衛紅

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)又稱克-雅腦病，是由朊蛋白引起的可傳遞的神經系統變性疾病，發病時潛伏期長、危害大，由于其特殊的傳染性，所以早期、無創性、準確診斷CJD對預防醫源性傳播非常重要。CJD特征性的腦電圖周期性尖慢復合波(periodic sharp avecomplexes discharge，PSD)以及神經影像學表現是重要的診斷依據［1］，其中動態腦電圖觀察在CJD診斷中的重要地位已被國內外學者所公認［2］。現將吉林大學白求恩第一醫院神經內科2008年診斷的1例散發性CJD患者的動態腦電圖演變和神經影像學檢查研究報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，72歲，退休教師。因左側肢體活動不靈2w，加重伴言語笨拙、右上肢活動不靈4d于2007年1月3日入院。于2007年12月11日開始出現左上肢活動笨，不能持物，癥狀逐漸加重，幾天后出現左下肢活動不靈，尚可行走，同時伴有左側肢體抖動，肢體僵硬，于當地醫院住院，按“腦梗死”治療，癥狀未見好轉，逐漸加重，右側肢體也出現同樣癥狀，不能行走，同時自覺言語笨拙，為求進一步診治入我院。病程中無發熱、頭痛。既往史:1989年5月曾因騎摩托車摔到后導致腰部損傷;1994年股骨頭摔傷;2002年行股骨頭置換術。該患緣于2007年10月初開始偶爾出現記憶力減退，表現為上廚房后忘記自己做什么，找不到自己家里的衛生間在哪里等，但未介意。高血壓病史2w。入院查體:意識清楚，查體配合，表情呆滯，不完全混合性失語，無主動性言語，四肢肌力5級，肌張力明顯增高，雙上肢可見肌陣攣，掌頜反射、吸吮反射陽性，有強握及摸索。四肢腱反射減低，病理反射(－)，腦膜刺激征(－)。輔助檢查:頭部CT示雙側多發腔隙性腦梗死。腦電圖示頻繁暴發2.5～3HZ棘尖慢波，呈中長程及節律規整，散發高幅尖波，中央區、頂區、枕、顳區顯著(見圖1)。血生化檢查正常。入院后第4天出現幻視，自述能看到蝴蝶、蘋果等物品。且雙上肢陣攣現象加重，病情加重不能配合查體，此后出現意識模糊。于入院后第11天出現病理反射。后復查腦電圖示典型PSD改變(見圖2)。頭部MRI彌散成像示雙側基底節區、枕葉、頂葉皮質基本對稱異常信號(見圖3)，臨床診斷CJD。患者住院21d后出院，經隨訪出院6個月后死亡。

2 討論

Creutzfeldt-Jakob病是一類由具有傳染性的朊蛋白(Prion)所致的以精神障礙、癡呆、帕金森樣表現、共濟失調、肌陣攣等中樞神經系統損害為主的可傳播性、慢性、進展性、致死性疾病，是人和動物共患病。我國自1980年起，巳發現20余例經剖檢或活檢證實的CJD［3］。朊蛋白的分子生物學特征是具有傳染性及遺傳性，并且抵抗力強，潛伏期可長達幾年至幾十年。健康人的細胞內存在正常的朊蛋白，即PrPC，當外來致病的朊蛋白或遺傳性突變導致PrPC變為PrPSC時，中樞神經系統即發生病變。CJD的早期診斷十分困難，單憑臨床癥狀和體征很難診斷，因此尋找一種臨床適用、準確客觀的早期診斷方法，不僅有利于患者，而且對預防醫源性傳播十分有益。目前確診主要靠病理學證據，但臨床取材困難，而且容易造成醫源性傳播［4］。腦脊液中標志蛋白14-3-3的測定對診斷CJD有重要價值，同樣因條件所限，多數醫院不能做此項檢測。目前臨床診斷主要依據病史、神經影像學及腦電圖檢查，腦電圖監測和頭部DWI掃描已經成為生前早期、無創性診斷CJD的重要輔助手段。腦電圖檢查無創傷性，安全并且方便，一般醫院均具備條件，患者及其家屬容易接受，可以跟蹤觀察。本病患者初期腦電圖表現為非特異性慢波，病程中慢波逐漸增多，后期可出現周期性同步放電(periodic synchronous discharge，PSD)，PSD 是 CJD 特征性表現之一，表現為高波幅尖慢復合波周期性發放，復合波持續時間100～600s不等，對CJD診斷的敏感性一般認為60% ～100%不等［5］。本病例通過動態監測患者的腦電圖變化發現早期腦電圖(發病3個月)，僅表現為彌漫性慢波，未見典型PSD，隨病情加重，腦電圖顯示有典型PSD現象。周期波為高幅尖波、慢波、三相波或多相波，一個患者的腦電圖可先后出現上述一種或多種周期波，隨著病程進展、病情加重可逐漸擴展為普遍陣發性、周期性、兩側對稱同步性周期現象。另有報道［6］CJD患者PSD釋放的病程區間因人而異，最早可以發生在病程第5周，最晚在病程的第11個月，通過本例的觀察結果提示了反復監測腦電圖對診斷CJD的重要性。通過早期反復監測臨床可疑CJD患者腦電圖和DWI，有助于早期診斷CJD，而且是行之有效、安全可靠的檢查方法。腦電圖呈現周期現象也可見于其它疾病，如:嚴重腦病、腦炎、癲癇、巴比妥中毒和酒精性癡呆患者，但根據病史和癥狀以及腦電圖演變規律可以區別。故臨床可疑CJD患者，應反復監測其腦電圖變化，特別是進行24h腦電圖監測，不能憑一次腦電圖監測未見PSD就否定或不考慮CJD的診斷，應跟蹤檢查直至發現具有特征性診斷意義的周期現象，臨床確診以預防醫源性傳播。

圖1 2008年1月10日腦電圖:背景為1.5～2.5Hz不規則慢活動頂-枕-顳區陣發出現中高幅棘慢波，同步或不同步出現，右側為著

圖2 2008年1月18日腦電圖:全導陣發出現高幅“三相波”(負-正-負)，雙側對稱同步，呈周期性變化(PSD現象)

圖3 頭部MRI彌散成像示雙側基底節區、枕葉、頂葉皮質基本對稱異常信號

［1］ Irani DN.The classic and variant forms of Creutzfeldt-Jakob disease［J］.Semin Clin Neuropsychiatry，2003，8(1):71 －79.

［2］ 張家堂，蒲傳強，朗森陽，等.Creutzfeldt-Jakob病臨床、病理及影像學研究［J］.臨床神經病學雜志，2005，18(1):4.

［3］ 馬滌輝.中樞神經感染性疾病//張淑琴.神經病學［M］.第2版.北京:高等教育出版社，2008.183－209.

［4］ Pereira E.Diffusion-weighted sequence on MRIfor the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease［J］.Arq Neuropsiquiatr，2002，60(4):906 －908.

［5］ 戴曉蓉，鄔劍軍，董 強.Creutzfeldt-Jakob病11例臨床分析［J］.中風與神經疾病雜志，2008，25(2):208－209.

［6］ 張家堂，蒲傳強，郎森陽，等.1例Creutzfeldt-Jakob病的神經影像學與腦電圖長期跟蹤研究［J］.解放軍醫學雜志，2008，33(6):743－746.