泄瀉的中醫辨證論治與中成藥選用（二）

常章富 毛敏

（1北京中醫藥大學中藥學院，北京 100102；2中日友好醫院藥學部，100029）

6.5 肝氣乘脾

癥狀：腸鳴攻痛，腹痛即瀉，瀉后痛不止，每因抑郁惱怒或情緒緊張而誘發，伴平素多有胸脅脹悶，喜嘆息，噯氣納差，矢氣頻作，舌苔薄白或薄膩，脈弦細。

證候分析：七情所傷，情緒緊張之時，氣機不利，肝失條達，橫逆侮脾，失其健運，故每因抑郁惱怒或情緒緊張而誘發腹痛泄瀉。肝失疏泄，故胸脅脹悶、噯氣食少。舌淡紅，脈弦，均為肝旺脾虛之象。

治法；抑肝扶脾。

方藥：痛瀉要方加減。方中白術燥濕健脾，再經土炒則健脾止瀉力量更佳；白芍養血瀉肝；陳皮理氣醒脾；防風散肝舒脾、升清止瀉。四藥相配，可以補脾土而瀉肝木，調氣機以止痛瀉。還可配伍炒枳殼、烏藥、玫瑰花等，以加強疏肝解郁、理氣止痛之功。

若夾有濕熱，大便夾有黏液，可加黃連、黃芩等，以清熱燥濕、止瀉。

若久瀉者，屬脾氣虛弱、濕盛泄瀉者，可加服參苓白術丸；屬脾氣益虛、清陽陷下，癥見氣短乏力、頭暈、脫肛者，加升麻、煨葛根，以升清陽而增止瀉之功。

若反復發作者，可適當加入酸澀收斂之品，如烏梅、煨訶子等；兼腹痛，且轉筋明顯者，當加重芍藥用量，并加入木瓜，以利濕理脾、舒筋活絡。待病情緩解后，再服逍遙丸善后。

6.6 脾胃虛弱

癥狀：大便時溏時瀉，水谷不化，稍進油膩之食，則大便次數增多，飲食減少，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力。舌淡苔白，脈細弱。

證候分析：脾胃虛弱，運化無權，水谷不化，清濁不分，故大便溏泄。脾陽不振，運化失常，則飲食減少，脘腹脹悶，進食油膩易引起泄瀉。久瀉不止，脾胃虛弱，氣血來源不足，故面色萎黃、肢倦乏力。舌淡苔白、脈細弱，乃脾胃虛弱之象。

治法：健脾益胃，滲濕止瀉。

方藥：參苓白術散加減。方用四君子湯，主以補氣健脾；配以白扁豆、炒薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，輔助白術，既健脾，又滲濕而止瀉；加砂仁之辛溫芳香醒脾，佐四君更能促中州運化，使上下氣機貫通。桔梗為手太陰肺經引經藥，其在本方，一為舟楫之劑，載藥上行，達于上焦以益肺氣，以防肺虛，即有“培土生金”之意；二能開宣肺氣，借肺氣之布津而濡養全身。諸藥相合，健脾益氣，和胃滲濕，實便而止瀉。

若氣虛及陽，脾陽漸虛，陰寒內生，伴見腹中冷痛，得溫則減，且四肢欠溫者，宜用附子理中丸（熟附片、人參、炒白術、干姜、炙甘草）加吳茱萸、肉桂，以溫中散寒止瀉。

若久瀉不止，中氣下陷，伴見滑脫不禁，甚或脫肛者，可用補中益氣湯（炙黃芪、當歸、人參、炒白術、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草），以益氣升清、健脾止瀉。

若泄瀉日久，脾虛兼濕，腸鳴轆轆，大便溏黏，舌苔厚膩，或食后即瀉者，當在健脾止瀉藥中加入升散勝濕的防風、羌活，和燥濕健脾理氣的蒼術、厚樸等，或改用益胃升陽湯，以升清陽、化濕濁。

若大便瀉下呈黃褐色，為兼濕熱內蘊之征，可加黃連、白頭翁、馬齒莧、地錦草、厚樸等，以清熱燥濕、理氣消脹。

6.7 腎陽虛衰

癥狀：泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。

證候分析：泄瀉日久，腎陽虛衰，不能溫養脾胃，運化失常，黎明之前陽氣未振，陰寒較盛，故腹部作痛、腸鳴即瀉，又稱為“五更瀉”、“雞鳴瀉”、“腎泄”。瀉后則腑氣通暢，故瀉后則安。形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細，均為脾腎陽氣不足之征。

治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

方藥：四神丸加味。方中補骨脂辛苦大溫，能補火，火旺乃能生土，故為君。肉豆蔻辛溫，能行氣消食、暖胃固腸；五味子咸能補腎，酸能澀精；吳茱萸辛熱，除濕燥脾，能入少陰、厥陰氣分而補火；生姜暖胃，大棗補土，以調補脾胃。全方配伍，脾腎得溫則運化復常，腸固而瀉可止。

若陰寒盛者，前方可酌加附子、炮姜，以增強溫腎暖脾、益胃祛寒之功，或用真人養藏湯（人參、炒白術、炙甘草、木香、當歸、白芍、肉桂、煨訶子、肉豆蔻、罌粟殼）加減為治。

若年老體弱，久瀉不止，中氣下陷，宜加炙黃芪、人參、炒白術、升麻等，或配伍補中益氣湯，以益氣升陽、健脾止瀉。

此外，六神湯（肉豆蔻、補骨脂、吳茱萸、白術、茯苓、車前子、廣木香、生姜、大棗）可溫腎暖脾、滲濕止瀉、健脾理氣，其中有茯苓、車前子利小便而實大便，白術健脾燥濕，廣木香理氣健脾，所治之證乃脾虛濕盛，小便不利、氣機不利尤為明顯。又有胃關煎（熟地、山藥、白扁豆、干姜、吳茱萸、白術、茯苓）溫脾散寒、滲濕止瀉，方中除熟地補肝腎、益精髓外，多為健脾、溫陽、散寒、利水之品。

若滑脫不禁者，合桃花湯（赤石脂、干姜、粳米）以固澀止瀉；若五更瀉證，屬脾腎陽虛不顯，反見心煩嘈雜，兼有寒熱錯雜者，治當寒溫并用，溫脾止瀉，以烏梅丸（烏梅、黃連、黃柏、人參、當歸、附子、桂枝、蜀椒、干姜、細辛）加減為治。

另，治慢性泄瀉，倘若在投用固澀法后，泄瀉次數雖減少，而仍見腹脹或腹痛、納減，屬瘀血內停者，可用桃核承氣湯（桃仁、桂枝、酒大黃、甘草、芒硝）少用酒大黃，去芒硝，以防腹瀉重蹈；并酌加川芎、赤芍、當歸、延胡索等，以增活血祛瘀、養血止痛之功。

7 調理與轉歸

各型泄瀉，有單一出現者，有合并出現者，亦有互相轉化者。各種治法，應隨證靈活選用。

一般而論，外邪侵襲，或飲食所傷，多屬實證，治宜祛邪為主。若為外感風寒者，宜疏解；暑熱者，宜清化；傷食者，宜消導；濕盛者，則應分利。

泄瀉日久，或反復發作，耗傷正氣，多屬虛證，治宜扶正為主。脾腎陽虛者宜溫補，中氣下陷者，宜升提；七情不和者，宜疏理；久泄不止者，宜固澀。

泄瀉初起，不可驟用補澀，以免固閉邪氣；久瀉不止，不可分利太過，以免再傷陰液。

在對泄瀉進行治療的同時，還必須注意飲食起居，以鞏固療效，防止復發。

一般說，泄瀉病人宜加強鍛煉，增強體質，使脾胃氣旺，則不易受邪；加強食品衛生及飲用水的管理，防止污染；節制飲食，不暴飲暴食，以免再傷脾胃；不吃腐敗變質的食物，不喝生水，少食生冷瓜果，飯前便后洗手，以免再感邪毒；生活起居要有規律，注意季節交替，氣溫變化，適時增減衣被，以免腹部受寒。

泄瀉患者宜給予流質或半流飲食，飲食宜新鮮、清淡、易于消化而富有營養，忌食辛辣、炙煿、肥甘、厚味之品；急性暴泄易耗氣傷津，可予以淡鹽湯、米粥等以養胃生津；肝氣乘脾之泄瀉者，應調暢情志，盡量消除緊張情緒，忌怒時進食。

泄瀉的轉歸，依急性和慢性的不同而有別。

一般而言，急性暴瀉病情較輕者，多能治愈，部分病人可不經治療，僅憑飲食調理即可康復；若病情較重，極易導致亡陰亡陽之險證，甚至死亡；少數治療不及時，或未徹底治療，遷延日久，由實轉虛，可變為慢性久瀉。

慢性久瀉臟氣虧虛，病情纏綿難愈，療程長，部分病人可痊愈，少數病人反復腹瀉，會導致脾虛中氣下陷或脾腎陽虛，預后較差。

8 止瀉中成藥的合理選用

治療泄瀉的中成藥很多，本文僅擇常見者，分七類從藥物組成、功效主治、處方分析、用法用量、使用注意四個方面介紹其臨床應用，以供學習參考：

8.1 寒濕泄瀉

8.1.1 藿香正氣軟膠囊

【藥物組成】廣藿香、紫蘇葉、白芷、厚樸（姜制）、大腹皮、法半夏、陳皮、白術（炒）、茯苓、桔梗、生姜、大棗、甘草。

【功效主治】解表化濕，理氣和中。用于外感風寒、內傷濕滯所致。癥見惡寒發熱，頭身困重，胸脘滿悶，惡心納呆，舌質淡紅，舌苔白膩，脈浮緩。胃腸型感冒見上述證候者。

【處方分析】方中重用藿香，以辛散風寒、芳香化濕濁；配以蘇葉、白芷辛香發散，助藿香發散解表，兼可理氣寬中，芳化濕濁；半夏、陳皮，燥濕和胃、降逆止嘔；白術、茯苓，健脾運濕、和中止瀉；厚樸、大腹皮，行氣化濕、暢中除滿；桔梗宣肺利膈，既利于解表，又舒暢氣機；生姜、大棗、甘草，調脾胃，和藥性。諸藥相伍，外散風寒，內化濕濁，升清降濁，通暢氣機。最宜暑月感寒傷濕、脾胃失和者，亦可用于感受山嵐瘴瘧或水土不服者。

現代常用于治療急性胃腸炎證屬濕傷脾胃，外感風寒者。

【用法用量】口服。一次2～4粒，一日2次；小兒酌減。

【使用注意】本品辛溫燥散，故熱邪導致的霍亂、感冒忌服，陰虛火旺者忌服；妊娠期忌服；服藥期間飲食宜清淡，忌服滋補性中藥。

8.1.2 五苓膠囊

【藥物組成】澤瀉、茯苓、豬苓、白術（炒）、肉桂。

【功效主治】溫陽化氣，利濕行水。用于陽不化氣、水濕內停所致的水腫，癥見小便不利，水腫腹脹，嘔逆泄瀉，渴不思飲。

【處方分析】方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強利水蠲飲之功；加白術健脾氣而運化水濕。佐桂枝一藥二用，既外解太陽之表，又內助膀胱氣化。五藥合方，則化氣行水，解表健脾，蓄水留飲諸癥當除，泄瀉兼陽虛或外感風寒者最宜。

【用法用量】口服。一次3粒，一日2次。

【使用注意】本品溫熱滲利，故孕婦慎服；濕熱下注、傷食所致泄瀉不宜服。

【按】上二藥雖均可用于寒濕泄瀉兼外感風寒者，但由于處方所用藥物之不同，臨床應用有別。藿香正氣軟膠囊更適合于暑月外感風寒、內傷濕滯所致暑濕泄瀉，而五苓膠囊則更適合于脾陽虛弱、水濕內停所致的寒濕水瀉。

8.2 濕熱泄瀉

8.2.1 葛根芩連片

【藥物組成】葛根、黃芩、黃連、炙甘草。

【功效主治】解肌清熱，止瀉止痢。用于濕熱蘊結所致的泄瀉，痢疾，癥見身熱煩渴、下痢臭穢、腹痛不適。

【處方分析】方中重用葛根為君藥，又能升發脾胃清陽之氣而治下利，配伍苦寒之黃芩、黃連為臣，其性寒能清胃腸之熱，味苦燥胃腸之濕，如此則表解里和，身熱下利諸癥可愈。甘草甘緩和中，并協調諸藥為佐使。諸藥相合，共奏解肌清熱、止瀉止痢之功，治濕熱瀉痢初期者尤宜。急慢性腸炎、急性痢疾、潰瘍性結腸炎等見上述證候者亦可試投。

【用法用量】口服。一次3 g，小兒一次l g，一日3次，或遵醫囑。

【使用注意】本品苦寒，易傷胃氣，故不可過服、久服；脾胃虛寒腹瀉、慢性虛寒性痢疾者忌用。

8.2.2 楓蓼腸胃康顆粒

【藥物組成】牛耳楓、辣蓼。

【功效主治】清熱除濕化滯。用于急性胃腸炎，屬傷食泄瀉型及濕熱泄瀉型者，癥見腹痛腹滿、泄瀉臭穢、惡心嘔腐，或有發熱惡寒、苔黃脈數等。亦可用于食滯胃痛而癥見胃脘痛、拒按、惡食欲吐、噯腐吞酸、舌苔厚膩或黃膩，脈滑數者。

【處方分析】方中牛耳楓味辛、苦，性涼，具有清熱解毒、活血舒筋之功，可用于感冒發熱、扁桃體炎、風濕關節痛等；辣蓼味辛，性溫，功能祛風利濕、散瘀止痛、解毒消腫、殺蟲止癢，可用于痢疾、胃腸炎、腹瀉、風濕關節痛、跌打腫痛、功能性子宮出血等。二藥組合則能清熱解毒、利濕止瀉，治濕熱泄瀉有效。泄瀉時，凡見腹痛腹滿、瀉下臭穢、惡心嘔腐，或有發熱惡寒、苔黃脈數時，即可投用。急性胃腸炎見上述證候者也可用。

【用法用量】口服。一次8 g，一日3次。開水沖下。淺表性胃炎15日為一個療程。

【使用注意】本品為清熱除濕之品，故脾胃虛寒泄瀉者忌服；孕婦忌服。

8.2.3 香連丸

【藥物組成】黃連（吳茱萸制）、木香。

【功效主治】清熱化濕，行氣止痛。用于大腸濕熱所致的痢疾，癥見大便膿血，里急后重，發熱腹痛；腸炎、細菌性痢疾見上述證候者。

【處方分析】方中黃連味苦，性寒，苦能燥濕，寒能清熱，可瀉心胃之火，清腸胃之濕，對腸胃濕熱的痞滿嘔吐、腹痛泄瀉正合拍；木香辛苦性溫，香氣濃郁，善行腸胃結氣而消脹止痛，兼健脾消食，主治消化不良、食欲減退、腹滿脹痛、泄瀉、痢疾等。二藥相須為用，則清熱燥濕、健脾止泄、理氣止痛的作用更強，更適合大腸濕熱腹瀉、腹痛，甚則大便膿血、里急后重者。腸炎、細菌性痢疾見上述證候者亦可用。

【用法用量】口服。水丸一次3～6 g，濃縮丸一次6～12丸，一日2～ 3次；小兒酌減。

【使用注意】本品含苦寒的黃連，故寒濕及虛寒下痢者慎用。

8.2.4 穿心蓮片

【藥物組成】穿心蓮。

【功效主治】清熱解毒，涼血消腫。用于邪毒內盛，感冒發熱，咽喉腫痛，口舌生瘡。頓咳勞嗽，泄瀉痢疾，熱淋澀痛，癰腫瘡瘍，毒蛇咬傷。

【處方分析】本品源于爵床科穿心蓮屬植物，其味苦性寒，既善清熱解毒、涼血消腫，又兼燥濕透表。現代研究證明穿心蓮內酯具有抗大腸桿菌及其毒素引起的腹瀉，故可用于急性腸炎證屬濕熱之泄瀉。

【用法用量】口服。一次2～ 3片，一日3～4次。

【使用注意】脾胃虛寒者宜在飯后服。

8.3 暑濕泄瀉

8.3.1 保濟丸

【藥物組成】廣藿香、蒼術、白芷、化橘紅、厚樸、菊花、蒺藜、鉤藤、薄荷、茯苓、薏苡仁、神曲茶、稻芽、木香、葛根、天花粉。

【功效主治】解表，祛濕，和中。用于暑濕感冒，癥見發熱頭痛，腹痛腹瀉，惡心嘔吐，腸胃不適；亦可用于暈車暈船。急性胃腸炎、胃腸型感冒見上述證候者。

【處方分析】方中廣藿香解表散寒、化濕和中，為君藥。蒼術、白芷、化橘紅、厚樸，祛風燥濕、理氣調中；茯苓、薏苡，健脾滲濕；神曲茶、稻芽、木香，健胃消食、調中止痛，共為臣藥。菊花、蒺藜、鉤藤，平抑肝陽，為佐制之藥；葛根、薄荷辛涼解表，升清陽、清利頭目而醒神，為佐助之藥；天花粉清熱瀉火為佐制之藥。諸藥合用，共奏解表、祛濕、和中之功。適用于暑濕感冒腸胃不適，亦可用于暈車暈船。急性胃腸炎為感受時邪、飲食不慎所致，癥重而見吐瀉不止、下利清稀或如米泔水、腹痛或不痛、胸膈滿悶、四肢清冷，舌苔白膩，脈濡弱者。

【用法用量】口服。一次1.85～ 3.7 g，一日3次。溫開水送下。

【使用注意】本品辛溫解表祛濕之功，故外感燥熱者不宜服用。

8.3.2 六合定中丸

【藥物組成】廣藿香、香薷、陳皮、厚樸（姜制）、枳殼（炒）、木香、檀香、山楂（炒）、六神曲（炒）、麥芽（炒）、稻芽（炒）、茯苓、木瓜、白扁豆（炒）、紫蘇葉、桔梗、甘草。

【功效主治】祛暑除濕，和中消食。用于夏傷暑濕，宿食停滯，寒熱頭痛，胸悶惡心，吐瀉腹痛。

【處方分析】方中廣藿香、香薷，解表散寒、祛暑化濕，共為君藥。紫蘇葉，解表散寒、寬中理氣；厚樸（姜制）、枳殼（炒），寬中下氣、燥濕除滿；陳皮、木香、檀香、木瓜，健胃消食、理氣化濕；茯苓、白扁豆（炒），健脾益氣、滲濕止瀉，共為臣藥。山楂（炒）、六神曲（炒）、麥芽（炒）、稻芽（炒），健胃消食、除脹滿；桔梗，開宣肺氣，載藥上行；甘草健脾益胃，并能調和藥性，皆為佐使之藥。諸藥相伍，祛暑除濕、和中消食，既治夏傷暑濕、宿食停滯諸癥，又可治內傷濕滯、復感外寒之腹瀉嘔吐、腹痛、胸悶惡心、不思飲食、惡寒發熱，頭痛者。也可用于胃腸型感冒見上述證候者。

【用法用量】口服。水丸一次3～ 6 g，一日2～ 3次。

【使用注意】本品溫燥行散，故濕熱泄瀉及實熱積滯胃痛者忌服。

此外，藿香正氣軟膠囊（水，丸）亦可以用于暑濕泄瀉中感受陰寒之邪，表證較明顯者。

8.4 食積泄瀉

8.4.1 枳實導滯丸

【藥物組成】大黃、枳實（炒）；六神曲（炒）、黃芩、黃連（姜汁炒）、茯苓、白術（炒）、澤瀉。

【功效主治】消積導滯，清利濕熱。用于飲食積滯、濕熱內阻所致的脘腹脹痛、不思飲食、大便秘結、痢疾里急后重。

【處方分析】方中大黃為君，攻積瀉熱，使積熱從大便而下；枳實為臣，行氣消積，而除脘腹之脹滿；佐以黃連、黃芩，既清熱燥濕，又厚腸止痢；茯苓、澤瀉，利水滲濕而止瀉；白術健脾燥濕，使攻積而不傷正；神曲消食化濕，使食消則脾胃和。諸藥配伍，使積去食消，濕化熱清，諸癥自解。本藥適用于泄瀉屬食積兼熱者，屬于“通因通用”之法。

【用法用量】口服。一次6～ 9 g，一日2次。

【使用注意】本品清熱攻下力猛，易傷正氣，故久病正虛、年老體弱及婦女胎前產后慎服；虛寒痢疾不宜；服藥期間飲食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，忌暴飲暴食偏食。

8.4.2 四磨湯口服液

【藥物組成】木香、枳殼、烏藥、檳榔。

【功效主治】順氣降逆，消積止痛。用于嬰幼兒乳食內滯證，癥見腹脹，腹痛、啼哭不安、厭食納差、腹瀉或便秘。中老年氣滯、食積證，癥見脘腹脹滿、腹痛、便秘；以及腹部手術后促進腸胃功能的恢復。

【處方分析】方中烏藥辛溫香竄，善順氣降逆。檳榔苦降辛散，善行氣消積、通便導滯。木香辛香溫散，善行腸胃結氣而消脹止痛，兼有健脾消食。枳實苦泄沉降，破氣消積、行痰消痞。全方配伍，主入氣分，以降氣、行氣為主，作用偏于胃與大腸，有順氣降逆、消積止痛之功，治食積泄瀉而熱象又不明顯者，亦屬“通因通用”之法。

【用法用量】口服。成人一次20 mL，一日3次，療程1周；新生兒一次3～ 5 mL，一日3次，2日為一療程；幼兒一次10 mL，一日3次，3～ 5日為一療程。

【使用注意】本品有較強的行氣降氣的功能，故孕婦、腸梗阻、腸道腫瘤、消化道術后禁用。一般手術病人在術后12小時第一次服藥，再隔6小時第二次服藥，以后常法服用或遵醫囑。冬天服用時，可將藥瓶放置溫水中加溫5～ 8分鐘后服用。（待續）