剖宮產瘢痕妊娠清宮術大出血1例

蔡賢君 (寧波市第七醫院 315202)

剖宮產率升高，導致瘢痕子宮妊娠相關問題也日益突出，現就我院收治的1例瘢痕妊娠大出血進行回顧，報道如下：

1 病例資料

患者女，39歲，孕3產2。因“停經3個月，陰道少量流血4天”于2010年3月27日來診，以“稽留流產，瘢痕子宮”收入院。末次月經：2009年12月30日，停經40多天查尿妊娠試驗陽性。入院前4天出現少量陰道流血，未見血塊及肉樣組織排出，無腹痛，曾在當地醫院予黃體酮針肌注保胎治療；1987年、2004年剖宮產2次。入院時查體：一般情況好，陰道內少量積血，宮頸光滑，子宮增大如孕50多天，無壓痛，附件（-）。2010年3月24日在本院行B超檢查，結果示宮腔下段內一變形胚囊3.0cm×3.0cm×2.2cm，未見胚芽。入院后完善相關檢查，于2010年3月29日下午行清宮術，宮腔深度9～11cm，吸出20g絨毛膜，出血約80ml。術畢撤去器械時陰道內見大量鮮血涌出。即刻出血1500ml，脈搏120次/min，急予開放靜脈通道、縮宮素20U宮頸注射、陰道紗布填塞，行急診B超示：子宮峽部宮腔內不均質光團，見血流來自前壁峽部肌層，局部肌層薄約2mm。擬診剖宮產瘢痕妊娠大出血，急行子宮次全切除術。術中見腸系膜與腹壁、子宮前壁粘連，子宮略大，下段呈藍紫色膨隆，范圍約3cm×2cm，菲薄如紙，雙附件未見異常。術中出血少，術后予抗感染、輸血支持治療，恢復好，術后7天出院。病理結果示：①子宮刮出物為壞變之幼胎盤組織；②符合瘢痕處妊娠。

2 討論

剖宮產損傷子宮切口部位內膜及肌層，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床或直接侵入肌層，甚至穿透肌壁。隨著孕囊增大，肌層變薄，甚至會發生子宮破裂。超聲檢查可見子宮峽部宮腔內有一孕囊或不均質光團，可見血流來自前壁峽部肌層，孕囊和膀胱之間局部肌層有缺陷。有條件的可行MRI，能清晰顯示孕囊與宮壁肌層的關系，確定植入的類型。近年來，隨著剖宮產率上升，剖宮產瘢痕妊娠發生率逐漸增多，既往有剖宮產史婦女的發生率為0.15%，在異位妊娠（既往有剖宮產史）中瘢痕妊娠的發生率約占6.1%[2]。剖宮產瘢痕妊娠是異位妊娠的一種特殊類型，診斷時要與宮頸妊娠、宮腔內妊娠流產孕囊脫落等鑒別。對于有剖宮產史的婦女，發現懷孕后及時查B超，注意孕囊著床位置，離子宮瘢痕的距離、著床部位子宮肌層厚度、孕囊與宮壁間有無異常血流。疑為剖宮產瘢痕妊娠者，忌盲目刮宮，應結合個體情況進行選擇治療方案。保守治療可選擇藥物殺胚、子宮血管栓塞等治療。最常用的藥物是甲氨蝶呤，可宮頸注射、肌注或靜脈滴注；子宮動脈栓塞[3]通過動脈向局部注射化療藥物，然后注射栓塞劑。治療目的均是使胚胎滋養細胞壞死，減少血流以防止發生難以控制的大出血。宮腔鏡下清宮術能直觀的看清宮腔內環境，了解血管分布，同時行治療性手術，將孕囊與子宮壁分離開來，電凝止血，創傷小且術后恢復快。對病灶行手術切除有經腹和腹腔鏡兩種方法。一般認為，經腹子宮切開并修補裂開的子宮瘢痕或子宮切除可能為較好的選擇。

本例患者停經后尿妊娠試驗陽性未及時行B超檢查，停經84天超聲檢查提示宮腔下段見一變形孕囊，未提示有血流，誤認為孕囊位置低是由胚胎發育不良、自然排出所致，當時未引起重視，清宮術時發生大出血才考慮到此病。幸好搶救及時，挽救了患者生命。如術前考慮到剖宮產瘢痕妊娠，仔細復查彩超，動態觀察血HCG，藥物治療待HCG下降至低值、B超示孕囊著床部位血供不明顯時，再決定是否行清宮術。對有剖宮產史者行清宮術前，一定要與患者充分溝通，同時開放靜脈通道、備血，一旦發生大出血，急診經腹子宮切除術，可以有效減少失血及其他并發癥的發生。

[1]段濤.高危妊娠（翻譯版）[M].3版.北京:人民衛生出版社，2008:1366.

[2]熊鈺，李笑天.瘢痕子宮妊娠相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：577-578.

[3]段沽，熊俊.子宮動脈栓塞術在終止子宮瘢痕妊娠中的體會[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，23（8）：635-636.