《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》頒布

為進(jìn)一步指導(dǎo)和規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐，改善護(hù)理服務(wù)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和水平，保障患者安全，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部6月15日頒布《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》。這是衛(wèi)生部首次頒布臨床護(hù)理規(guī)范文件。

《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》在明確臨床護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)的同時(shí)，更加注重護(hù)理人員對(duì)患者的專(zhuān)業(yè)評(píng)估、病情觀察、人文關(guān)懷和健康指導(dǎo)。該指南對(duì)目前臨床護(hù)理工作中常用的近200項(xiàng)護(hù)理技術(shù)逐一從4個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范。一是評(píng)估與觀察要點(diǎn)，二是操作要點(diǎn)，三是對(duì)患者的指導(dǎo)要點(diǎn)，四是護(hù)理操作注意事項(xiàng)。

《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》共分17章，包括臨床護(hù)理工作中的清潔與舒適管理；營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理；身體活動(dòng)管理；常見(jiàn)癥狀護(hù)理；皮膚、傷口、造口護(hù)理；氣道護(hù)理；引流護(hù)理；圍術(shù)期護(hù)理；常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估；急救技術(shù)；常用標(biāo)本采集；給藥治療與護(hù)理；化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理；孕產(chǎn)期護(hù)理；新生兒及嬰幼兒護(hù)理；血液凈化專(zhuān)科護(hù)理操作；心理護(hù)理。

本刊編輯部

附：孕產(chǎn)期護(hù)理的部分內(nèi)容

子宮底高度和腹圍的測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估孕周、是否為高危妊娠、腹形及腹壁張力。

2.評(píng)估環(huán)境溫度、光線、隱蔽程度。

3.評(píng)估孕婦的反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.孕婦排空膀胱，取仰臥屈膝位。

2.皮尺一端放在恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)，另一端貼腹壁沿子宮弧度到子宮底最高點(diǎn)為宮高。

3.皮尺經(jīng)臍繞腹1周為腹圍。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知孕婦測(cè)量宮高和腹圍的意義和配合事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.以厘米為單位。

2.注意子宮敏感度。

3.皮尺應(yīng)緊貼腹部。

四步觸診

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估孕周及是否為高危妊娠。

2.評(píng)估環(huán)境溫度、光線、隱蔽程度。

3.評(píng)估孕婦的反應(yīng)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.仰臥屈膝位，暴露腹部。

2.第一步：檢查者面向孕婦，雙手置于子宮底部，了解子宮外形、子宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，然后以雙手指腹相對(duì)輕推，判斷在宮底部的胎兒部分。

3.第二步：兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，分辨胎背及胎兒四肢的位置。

4.第三步：右手置于恥骨聯(lián)合上方，拇指與其余4指分開(kāi)，握住胎先露部，查清是胎頭或胎臀，并左右推動(dòng)。

5.第四步：檢查者面向孕婦足端，兩手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向下壓再次判斷，先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知孕婦四步觸診的意義及配合方法。

2.告知孕婦檢查前排尿。

（四）注意事項(xiàng)。

1.動(dòng)作輕柔，以取得配合。

2.注意保暖，保護(hù)隱私。

胎心音聽(tīng)診

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估孕周、胎位及腹部形狀。

2.了解妊娠史及本次妊娠情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.仰臥位，暴露腹部。

2.用胎心聽(tīng)診器或胎心多普勒在相應(yīng)位置聽(tīng)診胎心，記錄。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知孕婦聽(tīng)診胎心音的意義和正常值范圍。

2.指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音及臍帶雜音相鑒別。

2.胎心＞160/min或＜120/min立即吸氧并通知醫(yī)生。

3.臨產(chǎn)產(chǎn)婦在宮縮間歇期聽(tīng)胎心。

4.保持環(huán)境安靜，注意保暖和遮擋。 （據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站）