剖宮產瘢痕妊娠52例臨床分析

徐 盈 胡炳真 ( 浙江慈溪市婦幼保健院 35300; 慈溪市人民醫院)

隨著剖宮產率的上升，剖宮產瘢痕妊娠（CSP）漸被人們認識和重視。隨著陰道超聲廣泛應用，早期診斷較容易，加上動脈栓塞技術和異位妊娠殺胚藥物的應用，使保守治療也成為可能。筆者2005年1月至2010年6月，共收集慈溪市人民醫院CSP患者52例的臨床資料，進行回顧性分析。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 52例患者年齡23～45歲；3例（5.8%）有2次剖宮產史，余均有1次剖宮產史，與前次剖宮產間隔時間9個月至12年，平均5.3年。

1.2 臨床表現 所有患者均有停經史，停經37～89d，平均59d。35例（67.3%）有少量陰道出血（在停經37～68d），2例（3.8%）出血偏多，10例（19.2%）有輕微下腹墜痛，6例（11.5%）有惡心等早孕反應，8例（15.4%）無不適。婦檢：子宮增大如孕40～70d，頸管存在，2例婦檢時出血>100ml，血絨毛膜促性腺激素(HCG)150～8960U/L。12例（23.1%）外院誤診，刮宮術中出血不止轉入本院，其中誤診為難免流產5例，先兆流產4例，稽留流產2例，滋養細胞疾病1例。40例(76.9%)術前確診。B超檢查：下段前壁原瘢痕處有不均質團塊，1.0cm×0.5cm～5.7cm×3.5cm，內部混合性回聲，部分團塊內見暗區或卵黃囊，部分團塊壓迫頸管，團塊內及其周圍見豐富血流信號，呈低速低阻型流速曲線。

1.3 處理經過及轉歸

1.3.1 確診病例 40例術前確診者中，9例（22.5%）因停經<50d，血HCG<3000U/L，包塊<2cm，無腹痛，予米非司酮50mg，每12h一次，共3d。4例5～7d組織自行脫落，復查B超子宮下段異常回聲團消失，血流信號消失，血HCG值接近正常，未清宮即出院。4例一周后復查，血β-HCG下降明顯，待接近正常時在備血、手術準備及B超引導下清宮術，術中出血少，術后血β-HCG恢復正常時間22～52d，平均35d，住院23～56d。1例包塊繼續增大至5.5cm×7.5cm，血HCG 8800U/L，患者堅決要求保守治療；給甲氨蝶呤（MTX）20mg肌注，每天1次，5d為一療程，7～10d后血HCG下降滿意，再行下一個療程，共4個療程，每周測血常規、肝功能、B超。經治療72d，患者血HCG降至接近正常；B超提示包塊消失，殘留病灶吸收，出院。另31例（77.5%）確診患者均行雙子宮動脈栓塞治療，24h后清宮，均有效終止妊娠，成功保留子宮。

1.3.2 誤診病例 12例外院誤診病例，清宮術時大出血急診轉入。B超檢查結果顯示：子宮下段前壁近宮頸處混合性包塊凸向膀胱或宮腔，周圍血流豐富。2例（2/12）因盆腔積液較多，失血性休克，疑子宮破裂，在備血、搶救休克同時，急診行剖腹探查術。術中見子宮下段呈紫藍色，有0.8cm×1.0cm、1.0cm×1.5cm破口，活動性出血，剖開見絨毛組織附著，因妊娠面積大、出血多，無法實施修補，且患者無生育要求，同意行子宮切除術。余10例(10/12)擬診CSP，急診經導管行雙子宮動脈吸收性明膠海綿微粒栓塞術，止血效果滿意，術后24h在B超監視下，備血、開腹手術準備下清宮，術中出血50～150ml，術后復查血HCG下降明顯，平均恢復正常時間25d，B超復查病灶消失出院，平均住院5d。

所有清宮患者的刮出組織均送病理檢查，結果為早期胎盤組織、退變幼胎盤組織。

2 討論

2.1 病因 CSP病因至今不明。有學者認為與手術致內膜損傷有關，如剖宮產史、清宮史、肌瘤剔出史等，術后切口愈合不良，如瘢痕寬大或感染形成瘢痕部位細小裂隙，再妊娠時，受精卵通過穿透瘢痕處裂隙，在此處著床，滋養細胞可能直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層[1]。由于此處缺乏肌纖維，加之有瘢痕不能有效止血，使出血不可控制。也有學者認為，CSP發病與子宮內膜缺損、內分泌異常及組織胺等生化異常有關。多數文獻報道，距末次剖宮產間隔時間與CSP發病未見明顯相關性，既往剖宮產次數不影響CSP發病率。

2.2 特點 國外文獻報道，CSP有兩種不同形式：①羊膜囊種植在瘢痕上，在峽部和宮腔內生長的內向型，可能生長至活產，但大大增加了植入部位大出血的危險；②孕囊深深種植在瘢痕部位，在妊娠早期即可致子宮破裂或大出血。由于CSP發病率極低，且臨床表現無特異性，與先兆流產、難免流產、宮頸妊娠等相似，均有停經史，尿HCG陽性，有或無不規則陰道出血，出血量可多可少，易被誤診，需注意鑒別。焦光瓊等[2]分別對剖宮產后切口部位超聲檢查結果進行研究發現，CSP患者的愈合切口中，1/2以上出現楔狀愈合缺陷，因此認為CSP風險與切口愈合不良有關。宮頸內無妊娠物是CSP與宮頸妊娠的鑒別要點，但宮腔內不一定無妊娠物，因在妊娠早期孕囊快速發育，孕囊可向宮腔延伸[2],對疑似CSP時應行彩色多普勒超聲檢查，進一步了解局部血流情況。

2.3 早期診斷 早期診斷和正確處理CSP非常重要；因為絨毛種植在切口瘢痕處，如向宮腔肌層發展，早期可能發生子宮穿孔、出血。經陰道超聲檢查是診斷CSP的重要手段，其敏感性達84.6%[3]。CSP彩超表現[2]:①剖宮產后再次妊娠者，妊娠物位于宮前壁峽部剖宮產瘢痕處；②妊娠物與膀胱間子宮肌層變薄，早孕者，妊娠物與子宮切口處肌層間分界不清，有的回聲紊亂；中孕者，胎盤后方宮壁肌層低回聲帶變薄或消失；③瘢痕處肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線；④宮頸形態正常，內外口緊閉。

2.4 治療原則 目前尚無治療CSP的可靠方法，原則是殺死胚胎，排出胚囊，保留生育功能。應根據孕齡長短、孕囊大小、位置、血HCG水平、B超結果，以及患者有無生育要求來決定治療方案。目前主要是藥物治療、手術治療和介入治療、保守治療等[4]。本文41例使用子宮動脈栓塞術，栓塞用新鮮的吸收性明膠海綿微粒導入子宮動脈，迅速形成血栓，達到快速止血目的，但不破壞毛細血管網。栓塞子宮動脈使胚胎缺血、缺氧、壞死[5]，24h后再清宮均保守成功，一般栓塞后14～21d血栓開始吸收，3個月后吸收完全。栓塞術快速、安全、準確，可保留子宮，對病情危重的出血者，不失為值得選用的應急止血手段，可作為CSP首選治療方法。Zhuang等[6]研究表明，采用栓塞治療的CSP患者住院時間、不良反應發生率及預后等，明顯優于藥物治療組CSP患者。保守性藥物治療用于無下腹痛、未破裂出血、且<7孕周、血HCG值不高，妊娠部位與膀胱間肌層>3mm的CSP患者。米非司酮直接作用于早孕絨毛,并可以促進宮頸軟化，易于清宮。CSP患者即使血HCG值很低，直接刮宮也會導致大出血，故刮宮只適用于藥物治療或栓塞治療后出血減少，血HCG下降至<100U/L、妊娠物≤3cm、距漿膜≥2mm，彩超血流不豐富者[7]。在B超監視下清宮，減低手術難度和風險，預防穿孔、損傷膀胱、減少殘留和持續性異位妊娠的發生，但必須在備血、做好開腹手術準備的前提下進行。由于峽部肌層薄弱，切口瘢痕收縮力差，同時多伴胎盤植入，清宮時胎盤不能完全剝離甚至植入，斷裂的血管因肌層收縮差，不能自然關閉，可能致致命性大出血。對子宮破裂大出血，危及生命且無生育要求者可行子宮切除術。

2.5 預防 ①有效避孕，減少不必要的宮腔操作；②嚴格控制剖宮產率；③人工流產術中術后大出血或人工流產術后反復出血，清宮難以清除組織時，也應考慮CSP；④術前必須B超明確著床部位、大小、血流及阻力指數；⑤保守治療期間患者應少活動，軟化大便，防止恢復期活動過多或大便秘結致腹壓增高，進而導致子宮破裂出血，治療失敗[8];⑥嚴密觀察呼吸、血壓、脈搏、腹痛情況及陰道出血量；⑦清宮術中大出血時先局部壓迫止血，盡可能快速準確行子宮動脈栓塞；⑧術前術中備血，做好開腹準備，在B超指導下清宮；⑨術后1個月內禁止性生活。

總之，CSP的早期診斷很重要，要求婦科醫生及B超醫生遇到剖宮產后再孕者時提高警惕，切不可盲目宮腔操作；確診后及早行動脈栓塞術，尤其是大出血者，止血效果顯著；術后再予清宮終止妊娠，保留子宮，提高患者生活質量。

[1]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.

[2]焦光瓊,凌梅立,錢尚萍.經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產CSP中的價值[J].上海醫學影像,2004,13（1）：16-18.

[3]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[4]聞喆,劉曉璦.剖宮產術后瘢痕妊娠的診治進展[J].生殖與避孕,2008,28:236-239.

[5]曾飛,薛敏.子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕部位妊娠分析[J].吉林醫學,2008,29(6):929.

[6]Zhuang Y,Huang L.Uterine amery embolization complanted with in a methoerexate for the management of pregnancy implameted with in a cesarean scar[J].Am J Obctet Gynecol,2009,201(2):152-153.

[7]張健,鄭艾, 郄明蓉,等.剖宮產術后瘢痕部位妊娠23例臨床分析[J].四川大學學報(醫學版),2006,37(1):163-164.

[8]涂權梅，沙圣芬，楊安素，等.氨甲蝶呤聯合米非司酮保守治療異位妊娠的療效及預后生殖狀態[J].中國婦幼保健，2008，23（4）：523.