妊娠高血壓并腦血管疾病的診治體會

張淑英

河南西平縣人民醫院婦產科 西平 463900

妊娠期高血壓疾病(妊高癥)是妊娠期特有的疾病[1],是產科嚴重并發癥之一。若在未終止妊娠前子癇未能控制,腦血管疾病隨時都可能發生。2005-01～2010-01,我院共收治12例妊高癥并發腦血管疾病患者,占同期孕產婦總數的0.15%,占妊高癥的2.23%,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例,年齡26～37歲,其中24～30歲9例,31～37歲3例;初產婦8例,經產婦4例。孕28～32周發病1例,孕33～36周2例,≥37周9例。剖宮產7例,陰道助產5例。4例產前發生腦出血,3例產后發生腦出血。自然分娩患者2例產后出現靜脈竇血栓,3例產后出現腦梗死。產前子癇6例,產時3例,產后3例。

1.2 臨床表現 (1)高血壓:所有患者入院時均有不同程度高血壓癥狀,BP 140～160 mm Hg/90～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。(2)蛋白尿:隨機尿蛋白(+++)以上。(3)水腫:根據樂杰[1]水腫判定標準,(+)1例,(++)4例,(+++)7例。(3)眼底:7例可見視網膜動脈痙攣、視盤水腫。(4)神經系統癥狀:7例腦出血患者中,意識障礙4例,瞳孔散大2例,一側肢體感覺運動障礙3例,大小便失禁2例。本組均有程度不等的頭痛、惡心、嘔吐、抽搐及嗜睡癥狀,l例出現輕度錐體束征。

1.3 影像學檢查 (1)CT:蛛網膜下腔出血1例,丘腦出血1例,基底節出血1例,皮質下出血4例,出血量30～120 mL。(2)MRI及腦血管造影:上矢狀竇栓塞1例,單側乙狀竇栓塞2例,大腦半球小梗死2例。

1.4 治療方法 剖宮產終止妊娠7例,陰道助產5例,7例腦出血者轉神經外科施行開顱血腫清除術(6例在剖宮產終止妊娠后施行)。其余5例患者轉神經內科保守治療。

2 結果

本組新生兒全部存活。施行開顱血腫清除術患者,術后中度病殘2例,重度病殘2例,植物生存1例,死亡2例。其余5例患者經神經內科治療后均痊愈出院,無后遺癥。

3 討論

妊高癥并發腦血管疾病,多發生在妊娠晚期,誘發因素往往與第二產程用力有關。本院12例患者均由外院轉來,故對農村及外來務工的初產婦應加強孕期產前保健檢查,注意血壓、尿蛋白的變化及有無子癇的前驅癥狀。宣傳孕期檢查的重要性,若BP較基礎血壓升高30/15 mm Hg時,應收住院監測、治療。對重度妊高癥患者應給予解痙藥物,在此基礎上擴容治療,同時口服降壓藥物有利于預防腦血管疾病發生。在治療過程中若出現神經系統癥狀,應考慮可能發生腦血管疾病,及時請神內、神外醫師會診,并做頭部CT掃描。

妊高癥并發的腦梗死多為單發或多發小梗死灶,而頸內動脈或大腦中動脈等主干阻塞少見,腦水腫不嚴重,顱內壓不高,經解痙、擴容、擴張血管、改善腦循環及抗凝、溶栓治療,效果較好,很少需要外科干預。合并腦出血者,常出現顱內壓增高及高血壓,應予呋塞米脫水、降低顱內壓。血壓過高及波動大者容易繼發出血。降壓時注意降至比基礎血壓稍高或相當水平即可,不宜過低,更不宜使用強力交感神經阻滯劑,因血壓過低可造成腦供血不足,影響胎盤血循環,不利胎兒生長發育。大腦半球腦出血血腫量＞30 mL,腦受壓明顯或腦疝早期者,應及時在解痙、降壓、脫水治療下采用剖宮產術終止妊娠,隨后即行開顱清除血腫,及時手術以解除腦組織受壓,避免腦水腫發生。靜脈竇血栓常見于上矢狀竇后1/3或頂部(冠狀面),腦CT對靜脈竇血栓有一定的診斷價值,表現為受累靜脈呈高密度,靜脈梗死區可有低密度灶和局限性水腫區。但CT掃描常不能顯示病灶,而M R具有高分辨力和精確的定位性能,既可顯示顱內靜脈竇血流,又可做血栓形成的動態觀察。全腦血管造影(DSA)對本病診斷價值最大,是診斷靜脈竇血栓形成的金指標,不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態,顯示顱內靜脈竇閉塞的程度,且可分別測定動脈期、毛細血管期、靜脈期的循環時間,一般＞6 s為靜脈竇顯影延遲,可為本病提供重要的診斷依據[2]。靜脈竇血栓可通過外科手術摘除血栓,也可嘗試竇內藥物溶栓、球囊血管成型術及支架置入術等新手段。內科多采用抗凝藥物及溶栓治療。Yamini等采用局部注入組織纖維蛋白溶酶原激活物治療深靜脈血栓取得良好效果。

不論并發腦梗死還是腦出血,一經確診,應盡快控制子癇抽搐,采取剖宮產或陰道助產及時終止妊娠,腦出血量＞40 mL即行開顱清除血腫,降低顱內壓,解除腦組織受壓,阻止腦水腫、腦疝發生。本組2例靜脈竇血栓及3例腦梗死患者經鎮靜解痙、降壓擴張血管及尿激酶溶血栓、保護腦功能等治療均痊愈。

本組全部患者均能及時剖宮產或陰道助產終止妊娠,使新生兒得以救治。故做好預防工作,早期診斷治療,及時終止妊娠是預防和減少腦血管疾病患者母嬰死亡的關鍵措施。

[1] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:92-95.

[2] 馮柏林.產褥期上矢狀竇及腦靜脈血栓形成的CT診斷[J].中國CT和MRI雜志,2005,21(3):20-22.