30例出血性腦梗死的核磁共振成像的臨床價值分析

賀宇平,姚曉輝,鄂鳳梅

(昆明醫學院附屬延安醫院放射科,云南昆明 650051）

出血性腦梗死(hemorrhagic infarction,HI）指腦梗死后梗死區內血液再灌注引起的繼發性出血,是一種特殊類型的腦梗死。HI既往多為病理檢查時發現,計算機斷層掃描(Computed Tomograhy,CT）、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI）的應用使HI得以早期診斷并及時治療。本文旨在對我院2002年-2009年收治的30例出血性腦梗死患者的MRI進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料30例 HI患者,其中男 18例(60%）,女16例(40%）,年齡 42-76歲,平均61.6歲。臨床主要表現為肢體活動障礙、頭痛、眩暈、意識障礙等。患者為明確診斷或因癥狀加重而行顱腦MRI檢查。所有HI患者中既往有冠心病史19例,高血壓病史11例,風濕性心臟病病史5例,甲亢病史1例,合并房顫者18例,頸動脈粥樣斑塊3例,糖尿病病史8例,無明確病史2例。

1.2 方法采用SEIMENS Impact 1.5 TMR成像儀,SE序列行軸位 T1WI(TR/TE=450/15 ms）、T2WI(TR/TE=4500/128 ms）及矢狀位T2WI,層厚5-7 mm,層間距0.5mm-0.7mm,FOV=230mm×230 mm,必要時增加核磁共振血管成像(MR Angiography,MRA）(22例）和增強掃描(4例）。由兩位神經放射學醫師共同分析圖像,觀察病灶的形態、部位及范圍,信號特點等,結合臨床資料,對病灶作出定位定性診斷。根據梗死、出血的形態、范圍進行MR1分型。

2 結果

MRI掃描時間發病2-7 d 9例(30%）,8-14 d 14例(46.7%）,15 d以上7例(23.3%）。

腦梗死發生部位:顳葉8例,額葉6例,頂葉2例,累及顳、頂葉 5例,累及顳、枕葉 2例,同時累及顳 、頂 、枕葉4 例 ,同時累及額 、顳 、頂葉 1例 ,小腦半球2例。

HI的腦深部血腫型3例(10%）,梗死范圍大,有占位效應;不規則出血型19例(63.3%）,近皮質的梗死區內出現斑片狀出血;梗死區外周出血型5例(16.7%）,即在皮質區梗死灶外出現少量出血;混合型,包括不規則出血以及梗死區外周出血3例(10%）。

本組MRI表現為大片狀或斑片狀長Tl長T2信號,在T1WI上大片狀低信號區內有類圓形、斑片狀、斑點狀和云霧狀的高信號區,境界清楚;在T2WI上大片狀高信號區域,其內信號不均勻。出血信號TlWI在超急性期、急性期、慢性期以等或低信號為主,亞急性期以高信號為主。增強掃描呈地圖樣和花邊狀強化3例,1例呈腦回樣強化。

22例同時MRA檢查,其中顱內動脈硬化癥17例(77.3%）,另有動脈瘤1例。

3 討論

腦梗死分為缺血性和出血性兩大類,當腦內同時發生缺血和出血兩種病變時稱之為混合性腦梗死。混合性腦梗死有兩種類型:出血后繼發腦梗死和梗死后出血轉化,后者又稱為出血性腦梗死。出血性腦梗死診斷病理基礎是血流動力學的改變和再灌注,需經CT及MRI檢查證實在梗死區出現出血性改變方可確診。

多種因素可引起HI,其危險因素包括:①有研究發現高血糖可加重腦水腫形成和破壞血腦屏障,降低腦血流,因此在臨床上急性腦梗死急性期不宜用高滲糖[1]。②心源性栓塞如風濕性心臟病患者伴發的腦梗死易發生出血性梗死,栓塞性中風病人中56%是HI,HI中88%是心源性腦梗塞。③出血性腦梗死的發生與梗死面積有關,凡梗死范圍大、有占位效應、神經障礙明顯及病情嚴重者,梗死后出血的危險性則大大增加。大面積腦梗死后出血的發生率為30%-76.1%[2]。④HI好發于皮質、基底節、丘腦及小腦半球,而白質則出血較少[3]。皮質下深部腦梗死不易出血,因為供血動脈均為終末枝,側枝循環極少[4]⑤有研究發現,60歲以下患者的腦梗死較60歲以上患者更容易繼發出血,可能是因為其血供儲備豐富,更容易形成側支循環,再灌注的發生率也更高,故易出血[5]。⑥再灌注發生時間及梗死程度腦梗死后缺血持續時間越長,缺區血管破壞越嚴重,再灌注后也越容易發生出血,腦梗死越嚴重越容易繼發出血。⑦抗凝溶栓、擴容、擴血管藥物的應用,均可促發出血性腦梗死的發生。有研究發現尿激酶溶栓治療腦梗死發生出血占5.28%,其發生與給藥時機及用藥劑量有關[6]。

HI國內外不同文獻報道發病率并不相同,出血性腦梗死以發病后第二周內最常見[7],卒中6 h內和3周后很少發生,本研究發現兩周內出血率達76.7%,與報道基本一致[8]。可能原因是在發病后第二周內腦水腫消退,側枝循環最充足,這可能是此期梗死后出血最多的原因之一。軟腦膜側枝循環在灌注中也起著重要作用,因為發病后第二周發生的梗死后出血多位于皮質區,形態不規則,此處有軟腦膜側枝供血[9]。因此在梗死后的這一時期,觀察病人的病情有演變時,就應該及時的進行MRI檢查,以提高對出血性腦梗死的診出率。

有研究將HI的MRI特征性表現進行了MRI分型,主要根據 HI的發生部位分為4型:腦葉HI,腦深部(基底節及丘腦）HI,小腦HI,混合型HI[3]。本研究根據梗死、出血的部位、形態、范圍進行MRI分型:腦深部血腫型、不規則出血型、梗死區外周出血型以及混合型。研究發現近皮質的梗死區內出現斑片狀出血的不規則出血型較常見,高達63.3%。出血性腦梗死是在腦梗死區內的繼發性出血,本組中最常見的MRI表現是以梗死區信號為主,梗死區呈大片狀或斑片狀長T1、長T2信號,在T1WI上低信號的梗死區內出現高信號,表現為稍高T1、稍低T2信號。出血信號TlWI:超急性期、急性期、慢性期以等或低信號為主,亞急性期以高信號為主,可見HI的信號與出血時期密切相關[3,10]。因此可以根據MRI表現初步判斷HI出血時間,對臨床治療有重要意義。出血信號增強掃描梗死區呈地圖樣強化和花邊狀強化,部分呈腦回樣強化,這也是MRI診斷出血性腦梗死的一個重要手段。同時我們發現,MRA結果顯示占77.3%,提示顱內動脈硬化癥與那更是以及HI有一定的相關性。

綜上所述,HI的發生機制不盡相同,其MRI影像表現有不同的特征,MRI對出血性腦梗死的診斷有很大的臨床實用價值。根據病人病史,合理的結合CT和MRI,使診斷更加準確可信,減少漏診、誤診。

[1]旭 東,梁義同,冀風云.應激性島血糖對腦梗死的影響[J].國外醫學?腦血管疾病分冊,2004,12(4）:209.

[2]黃寧芬.出血性腦梗死相關因素的探討[J].腦與神經疾病雜志,2004,20(2）:125.117.

[3]楊 飛,劉懷軍,史朝霞.出血性腦梗死的MRI特征性表現及其分型[J].醫學影像學雜志,2009,19(l2）:1508-1511,1515.

[4]梅愛農,姜亞平.缺血性腦血管病與血管生成[J].國外醫學?腦血管疾病分冊,2004,12(1）:67.70.

[5]田成林,苗傳強,李雪梅,等.出血性腦梗死的危險因素及預后[J].中華老年心腦血管疾病雜志,2003,5(4）:251.

[6]韓 英,吳曉華,張穎琪.腦梗死后出血相關因素的分析[J].臨床神經病學雜志,2004,17(1）:30-51.

[7]楊振燕,吳元佐,惲 虹,等.出血性腦梗塞的CT診斷[J].中國醫學影像技術,2004,20(supp1）:14-15.

[8]于寶成,王玉敏.出血性腦梗死的診治進展[J].國外醫學?腦血管疾病分冊,2001,9(3）:184-187.

[9]張蓬勃,李 捷,劉 勇.腦缺血后的神經和血管發生[J].國外醫學?腦血管疾病分冊,2003,11(2）:132.134.

[10]李國忠,孫 琳,趙延峰,等.磁共振檢測腦出血的敏感性及梗死后T1高信號病例分析[J].中國老年保健醫學,2006,4,25.