以問題為中心的教學法在急診醫學臨床教學中培養學生逆向思維能力的研究

初貴富

(北華大學附屬醫院急診急救中心,吉林吉林132011)

急診醫學是一個新興的臨床醫學專業,近年來有了快速發展,急診醫療的主要任務是對不可預測的急危重病、創傷給予迅速的內、外科及精神心理救助。現代醫學對創傷、疾病早期發展影響臨床預后認識的深入,公眾對急診醫療服務需求的日益提高,醫療技術的快速發展,都要求在致傷或疾病早期快速采取有效的救治,而急診患者多病情危重復雜,短時間內作出正確的診斷、處置是有一定困難。這就要求急診醫生具備高超的技術和良好的心理素質。急診醫學教育的目標是培養具有獨立綜合分析能力的臨床醫生,不僅具備扎實的理論基礎知識,更重要的是能把握臨床復雜現象背后隱藏的實質,作出正確的診斷、制定合理的治療方案,這就要求急診學生具備符合臨床思維規律的思維方式。傳統的醫學教學模式是從基礎到臨床,從疾病概念到病因再到癥狀、體征等順序進行的,學生所學的知識是有條理的,但卻是孤立和局限的,學生的思維方式狹隘而缺乏創新性,學生進入臨床后缺乏把病人復雜癥狀體征進行綜合分析,做出正確的診斷和鑒別診斷的能力,往往在臨床中出現誤診或漏診,發生醫療糾紛和醫療事故,無法適應急診實際需求[1]。因此,我們在急診臨床見習教學中引進國外先進教學理念—PBL(problem based learning)教學法,力求找尋一條有助于培養學生臨床思維的教學手段。

1 資料與方法

1.1 教學對象選擇我校2006級醫療五年制臨床見習學生52人,這些學生已完成基礎醫學課程和內、外科相關臨床課程。

1.2 將學生隨機分成兩組,實驗組(26人):采用PBL教學法“(臨床癥狀、體征_+疾病病因分析歸類一診斷與鑒別診斷_+治療與預防”的臨床逆向思維模式)組織教學;對照組(26人):采用傳統的LBL(lecture based learning)教學法“(疾病概念一病因與分類一病理-臨床表現-÷診斷與鑒別診斷-治療與預防”模式)組織教學。由相同教師授課。教學內容選擇具有急診專業特色的急性胸痛、急性腹痛進行教學試點。

1.3 教學方法 按照“PBL”教學法編寫實驗組病例1例,就有關病例提出有關基礎的問題、課后需要解決的問題及有關新近展的問題。使學生人手一冊,在上課前法給學生預習,課后學生帶著問題分頭到圖書館或英特網上查詢有關參考書或文獻,尋找答案,必要時有代教老師提供部分參考文獻的目錄,查詢有關資料。

1.4 課堂講授、交流查詢結果及文獻結果的批評性評價及應用。課堂上采用SOAP格式引出病例,即對病人的健康問題按照主觀資料(Subjective data S)、客觀資料(Objective data O)、評估(Assessment A)、計劃(Plan P)來描述[2],然后讓學生進行分組討論,臨時指定代表,主要對展示的病例作出判斷。由代表發言,總結本組討論的結果,提出不能解決的及新發現的問題。最后由老師對各組討論的情況進行總結。

1.5 課程效果的評價 我們采用傳統的考試題庫,分別對實驗組和對照組病種的主、客觀題得分的百分率進行對比,運用T檢驗進行統計分析。所有成績均用SPSS.10.0軟件包進行統計學處理?？荚嚱Y束后。制定學生評價表,對兩種教學方法的效果進行評價。對26名參與PBL教學活動的學生在進入臨床實習1個月后進行教學效果評估調查表,發放26份,回收26份,回收率100%。

2 結果

2.1 我們采用傳統的考試題庫,分別對實驗組和對照組的主、客觀試題得分進行對比(見表1),結果客觀題中,實驗組[平均成績(44.2.2±4.5)分]與對照組[平均成績(45.3±4.3.)分P＞0.05]間成績無顯著差異;主觀題(病例分析)[平均成績(48.2±2.2)分]明顯高于對照組[(平均成績(35.4±53.9)分,P≤0.05)]及總分[平均成績(91.6±7.3)分]明顯高于對照組[平均成績(80.7±87.9)分P≤0.05]。尤其在診斷和鑒別診斷部分,實驗組表現突出,能緊密結合病例,利用發散思維綜合分析,逐步深入剖析病例。

2.2 問卷調查分析為了掌握學生對教學方法的主觀感受,進行問卷調查,采用無記名形式,共發放問卷26份,收回26份,回收率100%,問卷共設6個項目。大多數學生認為PBL教學法能培養臨床逆向思維能力;培養自學能力、學習興趣;88.5%學生能在一個月之內適應臨床工作,并能獨立解決臨床常見疾病;有助于培養團隊精神。

表1 兩組客主觀題分及總分比較

表2 PBL教學法效果評估調查表

3 討論

3.1 急診的逆向思維模式 患者癥狀體征是醫生所能掌握的第一手資料,這些癥狀體征背后可能是什么疾病的結果?,這些疾病是否是致命的?最有效的救治措施是什么?急診的救治原則是“救人治病”,盡最大努力保證病人生命安全,為后續治療創造條件。在錯綜復雜的急診環境下,快速有效的診斷、鑒別診斷和救治措施直接關系著搶救的成敗,這就要求學生在急診臨床見習期間逐步培養和形成有效的急診臨床思維方式,即逆向思維模式“癥狀、體征—病因與分類—診斷與鑒別診斷-治療與預防”。現在大多醫學院急診臨床教學仍按照“疾病概念.+病因與分類-病理一臨床表現一診斷與鑒別診斷_治療與預防”的順序進行,是教師講解、學生被動參與的灌注式教學,即傳統的LBL教學法,這種方式培養出來的學生形成的是一種順向思維模式,他們對疾病的認識是從原因到結果。對患者的認識是以孤立的疾病為起點,思維狹隘、片面和綜合判斷能力差,面對稍微復雜一點的患者就不知如何處理,使患者對醫生產生不信任感?，F代急診醫學的教育目的不是教會學生能治某一種疾病,而是要逐步培養學生具備適合急診臨床的思維方式,達到書本知識向臨床應用的過度。因此,思維模式的轉變是提高臨床教學質量的關鍵,而教師正確的教學方法至關重要。

3.2 PBL教學法具備逆向思維和急診臨床思維的特點。PBL教學法是1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創的,以問題為基礎,以學生為中心,并輔以教師引導的小組教學法。按照“臨床癥狀、體征一疾病病因分析歸類—診斷與鑒別診斷一治療與預防”的臨床逆向思維模式組織教學,鼓勵學生圍繞某一具體病例運用多種現代化科技手段進行自學,再將各自獲取的臨床推理集中討論交流,最后通過教師的歸納總結進一步加深理解和記憶。能夠培養學生的綜合分析能力、終生自學能力及團結協作精神,尤其適用于急診臨床教學[3]。本研究中,通過PBL這種逆向思維模式的教學,啟發引導學生根據不同階段的臨床癥狀進行病因分析歸類,,隨著問題的逐步展開,學生思維也隨著問題所涉及知識的深度和廣度縱向和橫向展開。同時使學生處于一種實踐工作的意境,并引導學生從實踐到理論,再由理論到實踐,使學生在較短的時間內適應臨床工作,使學生的學習處于發現問題-分析問題-學習知識-解決問題-再發現問題的良性循環中,與傳統教學法相比,學生對病例分析的能力加強,其廣度和深度甚至超過教師準備的范圍;能運用逆向思維從癥狀、體征到診斷、治療考慮問題,完成對一個完整“患者”而不是一個“病”的分析[4]。同時,學生認可這種新教學方法,自學期間積極與患者交流、溝通,詳細詢問病史,仔細查體,遇到疑難問題主動向老師請教,小組討論積極、活躍。

3.3 在實施PBL教學過程中我們有以下體會 ①在急診臨床教學中,以典型病例為基礎,讓學生帶著問題,通過查找資料自學—討論—教師引導—總結的學習方式,有利于提高學生對疾病的感性認識,擺脫理論的束縛,增加學習的趣味性,使學生的學習處于積極主動的興奮狀態。問題是PBL教學實施的中心,學生在提出問題和解決問題的過程中能切身體驗到臨床醫生的心態,思維方式逐漸向逆向思維轉變,逐步培養正確的急診臨床思維。使學生更快的適應急診臨床工作。②自學方法的改變:學生以往自學方式僅限于查閱資料并死記硬背,理論與臨床脫節,導致涉及內容太廣泛而記憶不深刻,因此自學積極性差。PBL教學中,學生是帶著具體問題去準備,使用的思維方式是逆向思維,因此,每解決一個實際問題,學生就能體驗到一種成就感,樂于進一步探索,既增加了自學的樂趣,又鍛煉了臨床思維能力。逐步培養和訓練了學生自學能力?，F代醫學及科學的快速發展,知識的快速更新,培養學習能力比掌握知識本身更重要。③“討論”是PBL教學中解決問題重要方式:“討論”能使學生的表達能力、溝通能力得到鍛煉,能培養團結協作精神,“討論”中學生會不斷思考、分析、綜合,就在他們表達自我的過程中,開闊了眼界,擴展了思路,學習了理論聯系實際的能力,臨床逆向思維逐步得到培養。④對教師的自身素質要求更高:教師不僅要有扎實的醫學基礎知識和本專業知識,還要有相關學科、人文科學知識,甚至還需大量與醫學無關的知識,教師要積極鼓勵學生對未知問題敢于進行大膽的猜測,又要引導學生對結論進行嚴格論證,要善于引導學生的思維和學習方向。雖然以學生為中心,但教師起到總結歸納的關鍵作用。因此,教師要有豐富的臨床知識和較高的逆向思維能力,才能幫助學生發現問題和解決問題。

PBL教學法是以解決臨床問題而展開教學的一種教學方法,學生以散發式思維出發,進行分析綜合,最終達到獲得急診臨床思維能力,為急診臨床教學培養學生供了一種新手段。

[1]林振浪,時亞平,林 錦.對住院醫師臨床思維能力培養的思考[J].中國高等醫學教育,2009,5:89.

[2]Zhang HL,Chen J,Shu JP,et al.Assessment on Problem-based teaching effectiveness[J].Chinese Nursing Research,2004,18(1):73.

[3]王紅梅,羅德欣,劉 陽.PBL教學法及其對臨床教學的作用[J].中國高等醫學教育,2008,6:90.

[4]稅艷青,朱 紅,雷雅燕.PBL教學模式在培養學生臨床逆向思維能力中的探索[J].昆明醫學院學報,2008,28(3B):406.