手術治療成人房間隔缺損的護理體會

宋 艷

鄭州市第七人民醫院ICU 鄭州 450000

房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)是常見的先天性心臟病之一,占先天性心臟病的20%～30%。我院自2008-01～2010-12,采用體外循環下淺低溫下行房間隔缺損修補術53例,所有病人術后恢復良好。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共53例,男 18例,女35例,男性患者年齡20～49歲,女性患者年齡22～55歲,女性懷孕生子 25例,其中12例懷孕 2次;其中1例男性患者為 Amplatzer傘封堵術后。其中房間隔缺損邊緣上緣或者下緣太短,不能牢固放置封堵器者22例;房間隔多發孔者2例;合并室間隔缺損者11例;合并有部分肺靜脈異位引流者3例;距離上、下腔靜脈或冠狀靜脈竇距離＜5mm者6例;合并感染性心內膜炎者2例;合并三尖瓣關閉不全者5例,合并二尖瓣關閉不全者2例。患者術前紐約心功能分級二級33例,三級18例,四級2例。心臟X線提示肺充血,右心房、室擴大。心電圖23例伴有不完全右束支傳導阻滯,12例完全束支傳導阻滯,余心電圖正常。其中12例患者合并房顫心律。經胸多普勒彩超估測肺動脈壓力值均＜50mmHg(5例三尖瓣反流病人除外),從而選擇常規手術方式。

1.2 結果 本組病人側切口者26例,正中切口者27例。術中體外循環主動脈阻斷時間15～50min,術中30例病人使用滌綸補片,直接縫合23例。術后氣管插管時間3～24 h。監護室時間15～48h,住院時間10～21d,所有患者均痊愈出院。

2 術前護理

2.1 一般護理 術前做三大常規檢查,肝功、腎功、心肌酶,電解質,凝血四項,常規做心電圖,正位胸片,心臟多普勒彩超等檢查。告訴患者每次抽血及每個檢查單的意義及必要性。術前合并心功能差的病人給多巴胺藥物等正性肌力藥物輔助心臟收縮,糾正心功能。術前合并肺動脈高壓病人持續面罩吸氧,以減低肺動脈阻力和血供氧不足。合并房顫患者,口服華法林,以防止血栓脫落形成栓塞。

2.2 術前心理護理 因為患者及家屬對心臟病,尤其是成人先心病不了解,易產生懷疑、恐懼和焦慮等不良心理。我科部分病人來自農村,常常會誤認為患心臟病就意味著無法治愈或者得高昂的醫藥費,甚至有病人把心臟病當成癌癥一樣,對愈后非常絕望。因此應針對患者的具體情況,主動與家屬溝通,介紹手術的必要性、優點、方法、安全性、術后注意事項、預后、可能出現的并發癥及防治方法等。告訴病人及其家屬心內直視手術安全性很高。

有些病人了解到介入封堵術風險小,創傷小,希望能做介入封堵,而不愿意做開胸手術。還有些病人希望能做側切口,避免正中切口的巨大創傷。及時與這些病人溝通,告知不是所有的房間隔缺損都適合做封堵,告知病人以手術后效果和安全為主,緩解病人的情緒。當患者得知需要外科手術治療時,擔心不能承受手術費用,手術的高風險和手術并發癥而拒絕手術。術前積極與患者交流,給病人信心,充分做好術前心理準備。有極少數女性患者由于長期患有先心病,容易產生抑郁癥,情緒波動較大,常常在病房哭鬧,針對這類患者我院醫生輔助以抗抑郁藥物治療,取得一定的效果。

3 術后護理

3.1 循環系統及心功能監測 患者術畢返回監護室,持續心電監護,密切觀察心律及心率變化,如發現異常,應立即報告醫生及時處理。常規橈動脈內測壓(ART),連續觀察動脈壓變化。患者術后回監護室,應每15～30min嚴密觀察血壓變化并記錄1次;同時觀察中心靜脈壓(CVP),調節輸液速度和估計血容量。由于心房水平大量左向右分流,左心系統發育較差,術后輸血輸液速度應該嚴格控制,尤其是心功能不全者,避免左心功能衰竭和急性肺水腫。40歲以上術前伴有心衰病人,術后常規給正性肌力藥物支持,如多巴胺5～10μg/(kg·min)持續泵入,在血壓,心率穩定的情況下,逐漸減少血管活性藥物,維持 3～4d后考慮口服地高辛,停用多巴胺藥物。術后24h內觀察心電變化,如果血壓心率穩定,血流動力學平穩可以不處理,如果血壓心率波動大,及時通知醫生。

3.2 呼吸功能監測及維護 術后回監護室,常規給予經口氣管插管呼吸機輔助呼吸,與麻醉師共同檢查氣管插管位置是否正確,聽診肺部呼吸音,判斷氣管插管是否在氣道內。必要時通知放射科醫生拍床旁X線胸片,確切了解氣管插管位置,妥善固定氣管插管。檢查氣囊充氣是否充足,氣囊壓力為15～25cmH2O,囊的硬度相當于觸摸鼻尖的感覺,防止分泌物反流及氣管插管移位。根據患者體質量合理設置呼吸機參數,保持呼吸道通暢,預防并發癥。應每隔2～3h聽診雙肺呼吸音,注意有無干濕啰音,雙側呼吸音是否清晰,發現異常及時報告醫生處理。

拔除氣管插管后護理:嚴密觀察生命體征,注意有無呼吸增快、發紺、煩躁不安等缺氧現象,拔管后30min復查動脈血氣;給予面罩霧化氧氣,吸入流量為4～6L/min;給予霧化吸入,1次/4h,可加入氨溴素、地塞米松、慶大霉素等藥物,以減輕喉頭水腫,降低痰液黏稠度,預防和控制呼吸道感染;后半夜盡可能減少治療,讓患者充分休息,恢復體力;同時鼓勵患者深呼吸,盡力咳嗽,預防肺不張。成人房間隔缺損病人呼吸功能相對較好,不易出現并發癥,但是部分肺高壓病人在吸痰時,刺激氣道易出現氣道壓力峰值過高,出現肺高壓危象,氧飽和度急劇下降,此時在吸痰前給純氧,告知病人配合,吸痰動作盡可能輕柔,以減少肺高壓危象的發生。術后恢復和維護肺功能,預防肺動脈高壓危象的發生是術后患者恢復的關鍵[1]。

3.3 術后心理護理 患者麻醉清醒后,在進行各項治療、護理前做好解釋,態度和藹,適時溝通,使患者增加安全感[2]。告知患者身體康復的過程,建立對機體康復的自信心,使患者保持積極樂觀的心態,配合治療與護理。告知患者康復后生活質量會有很大改善,對以后的生活充滿信心,爭取早日康復出院。對于一些年輕女性,以后孕期要注意監測心功能。

3.4 其他護理 術后患者盡早拔除尿管、心包縱膈引流管、

減少感染概率。注意微量泵,各路管路的無菌操作。

4 出院指導

建議術前心功能四級患者休息3個月。3個月后復查B超、X片、心電圖,了解術后心臟功能恢復情況和滌綸補片周邊是否有殘余漏。出院后視情況適當活動,逐漸增加運動量,避免劇烈活動,預防意外傷害,注意培養良好的生活習慣。同時告知一些女性患者注意懷孕時候加強孕期保健,特別是妊娠早期積極預防風疹、流行性感冒等病毒性疾病。

5 體會

隨著體外循環和轉流技術發展,手術病死率接近零。房缺病人術后護理也相對簡單,術后恢復快。但是成人房間隔缺損患者由于長期肺動脈充血,術前常伴心衰,肺動脈高壓,手術還是有一定風險,術后并發癥的發生率也較高。因此術前充分準備,糾正心功能不全,控制感染,降低肺動脈壓力,術后延長呼吸機輔助呼吸,加強呼吸道管理,充分鎮靜,保證供氧,血管活性藥物輔助心功能的恢復,加強術前術后心理護理,可減少并發癥的發生,促進患者康復及早日出院。

[1]郭加強,吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2003:107;607.

[2]侯明君,葉江洪,顧輝.非語言交流在心臟手術后建立人工氣道患者中的應用研究[J].解放軍護理雜志,2002,17(4):1-3.