面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的手術(shù)護(hù)理配合

王 娟 張 靜 梁慶華

河南省人民醫(yī)院 1)手術(shù)室 2)神經(jīng)外科 鄭州 450003

面肌痙攣俗稱(chēng)面肌抽搐,是中老年人常見(jiàn)的一種腦神經(jīng)功能性疾病,表現(xiàn)為陣發(fā)性半側(cè)面部肌肉不自主抽動(dòng)。雖然此種疾病的治療方法很多,但目前公認(rèn)的根本性的治療方法是采取面神經(jīng)根顯微血管減壓手術(shù)。本文結(jié)合手術(shù)中的護(hù)理特點(diǎn),總結(jié)我院該類(lèi)手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì),報(bào)告如下。

1 一般資料

2009-09～2011-01我院收治的進(jìn)行面神經(jīng)根顯微血管減壓手術(shù)的患者90例,女58例,男32例;年齡24～72歲,病史18個(gè)月～20a。絕大多數(shù)患者接受過(guò)針灸、局部理療、中藥西藥治療等方法,少數(shù)患者曾采取局部肉毒素A注射或神經(jīng)干阻滯治療,效果均不明顯。術(shù)前全部患者進(jìn)行頭顱MRI檢查,均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤或其他明顯占位性病變。所有病例均行乳突后鎖孔開(kāi)顱面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù),手術(shù)時(shí)間30～40min,術(shù)后隨訪1～6個(gè)月,手術(shù)成功率91%,無(wú)死亡病例,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 手術(shù)方法

患者全麻后行耳后發(fā)際內(nèi)皮膚斜切口大小約5cm,向兩側(cè)牽開(kāi)肌瓣剝離骨膜后在枕乳縫交點(diǎn)處下方或緊貼乳突內(nèi)緣鉆開(kāi)顱骨咬開(kāi)2.5cm直徑的橢圓形骨窗,范圍為上端平二腹肌溝,前側(cè)到乙狀竇后緣。“⊥”字形剪開(kāi)硬腦膜后懸吊,緩慢排出腦脊液,使小腦自然塌陷[1]。顯微鏡輔助下進(jìn)行手術(shù),顯微剪刀小心剪開(kāi)后組腦神經(jīng)至面聽(tīng)神經(jīng)及周?chē)闹刖W(wǎng)膜,對(duì)于此區(qū)域內(nèi)所密集分布的蛛網(wǎng)膜小梁尤其是漿血管連于腦干的蛛網(wǎng)膜小梁,均應(yīng)充分剪開(kāi),以使這些血管從原來(lái)位置上解放開(kāi)來(lái)。有時(shí)責(zé)任血管隱藏在發(fā)育良好的小腦絨球腹側(cè),應(yīng)仔細(xì)尋找以防遺漏,辨明責(zé)任血管后將血管推離面神經(jīng)根,并以適當(dāng)大小的Teflon棉墊開(kāi)。此時(shí)需注意當(dāng)責(zé)任血管發(fā)生擴(kuò)張迂曲時(shí)應(yīng)在動(dòng)脈與面神經(jīng)接觸點(diǎn)的兩端尋找適當(dāng)支點(diǎn),墊入多塊Teflon棉,使血管盡可能離開(kāi)與神經(jīng)根的接觸點(diǎn)[2]。所有患者常規(guī)不放置引流,嚴(yán)密縫合硬膜、肌肉、頭皮切口。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前1d訪視中要重視心理護(hù)理:面肌痙攣患者多是輾轉(zhuǎn)多年求醫(yī),接受過(guò)各種治療,最終才選擇手術(shù)。患者由于容貌受到影響,往往有社交障礙,在采取反反復(fù)復(fù)不正確的治療后,容易出現(xiàn)不可恢復(fù)的面癱。護(hù)士要充分給予心理安慰,解釋該技術(shù)的優(yōu)越性、安全性、成熟性、治療的徹底性?？赏扑]手術(shù)成功病人現(xiàn)身教育,緩解緊張情緒。

3.2 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1d備皮范圍男患者頭發(fā)剃光,長(zhǎng)發(fā)者也可同女患者一樣,僅做局部剃發(fā)。為了保留女患者的形象美感,可采用局部備皮,范圍為上至頂結(jié)節(jié),前至耳平向上延長(zhǎng)線,后至中線,術(shù)后頭發(fā)可遮蓋切口,不影響容貌,出院后即可正常參加社會(huì)交往。

3.3 術(shù)前物品準(zhǔn)備 開(kāi)顱器械、顱顯微器械、骨蠟、Teflon棉、0/5微喬、腎上腺素、顯微鏡、雙極電凝、單極電刀、側(cè)臥位體位墊、啫哩頭圈等。

4 術(shù)中護(hù)理

4.1 巡回配合體會(huì) 巡回護(hù)士建立靜脈穿刺的部位最好選擇患側(cè)上肢,這樣既可避免下肢靜脈炎的發(fā)生,又可保證液體通暢。抗生素的使用要求,嚴(yán)格控制在手術(shù)開(kāi)始前的30 min內(nèi)靜滴,以發(fā)揮最佳藥效。留置尿管的時(shí)機(jī)選擇麻醉后進(jìn)行,以減輕病人的痛苦及對(duì)手術(shù)的恐懼感。病人全麻后擺放健側(cè)側(cè)臥體位,頭圈固定,要求頭面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn) 10°,頭向前傾,下頦距胸骨約兩橫指,肩部用繃帶向臀部牽拉,使頭頸肩夾角＞90°,頭的正中線應(yīng)向下斜 5°～10°,使頭頂部降低,使乳突根部位于最高點(diǎn),有利于腦神經(jīng)根的充分暴露[3]。由于術(shù)中要及時(shí)變換調(diào)整體位,調(diào)節(jié)手術(shù)床角度,故側(cè)臥位時(shí)要妥善用約束帶固定髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)處,防止墜床。雙上肢棉墊保護(hù)擺放于雙層托手架上,肢體不可過(guò)分伸展,防止臂從神經(jīng)血管的受壓。粘貼手術(shù)護(hù)皮膜保護(hù)切口周?chē)鷦澗€范圍從乳突根向后下沿發(fā)際緣長(zhǎng)約5cm。眼睛涂紅霉素眼膏后紗布敷料覆蓋粘貼護(hù)皮膜保護(hù)。給予20%甘露醇250 mL手術(shù)開(kāi)始后立即快速靜滴,以降低顱內(nèi)壓。術(shù)中皮膚壓瘡的護(hù)理可用75%的酒精按摩耳廓、額面部等易受壓部位。在使用顯微鏡的過(guò)程中,要防止電纜線打折扭曲。巡回護(hù)士要嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)進(jìn)度,提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備,當(dāng)術(shù)者將小腦橋腦角區(qū)(CPA)蛛網(wǎng)膜徹底松解后,下一步即是最關(guān)鍵步驟,探查橋延溝尋找責(zé)任血管,此時(shí)應(yīng)將手術(shù)床向背側(cè)傾斜10°～15°,小腦半球受重力作用向背側(cè)移位,有利于更好的顯露位于橋延溝的責(zé)任血管。巡回護(hù)士要密切觀察手術(shù)進(jìn)程,認(rèn)真執(zhí)行口頭醫(yī)囑,填寫(xiě)護(hù)理記錄單,根據(jù)醫(yī)生需要隨時(shí)調(diào)節(jié)好顯微鏡、顯示器、雙極電凝功率、吸引器功率等,保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。

4.2 器械配合體會(huì) 器械護(hù)士要準(zhǔn)備0.5mg鹽酸腎上腺素,溶于生理鹽水50mL中作切口皮膚皮下浸潤(rùn)注射,以減少切口處出血(高血壓者除外)。由于乳突部是頸部肌群的附著點(diǎn),骨面粗糙,顯露乳突時(shí)單極電刀必不可少。手術(shù)中間責(zé)任血管管徑粗細(xì)不一,與面神經(jīng)根的關(guān)系各異,故術(shù)中墊開(kāi)責(zé)任血管所需要的Teflon棉大小也有不同,這就要求器械護(hù)士事先制作大小不同的Teflon棉絮以備用,大號(hào)的約15mm團(tuán)狀大小、中號(hào)的約10mm團(tuán)狀大小、小號(hào)的約7 mm團(tuán)狀大小,使用時(shí)要用生理鹽水浸濕后遞給術(shù)者。由于Teflon棉片輕而薄,傳遞時(shí)應(yīng)確認(rèn)術(shù)者接穩(wěn)后再松手,以免掉地污染。準(zhǔn)備指甲蓋大小的腦棉片,以備在小而深的術(shù)野中使用,做到數(shù)目清楚心中有數(shù),提醒術(shù)者將棉片尾部帶線牽出顱外,用畢及時(shí)收回。器械護(hù)士需牢記棉片數(shù)量及每片用在何處,以防遺漏。對(duì)CPA區(qū)血管的銳性分離過(guò)程中盡量不使用雙極電凝,如遇術(shù)中小的穿支血管出血,應(yīng)迅速給予綠豆大小的明膠海綿團(tuán)及相應(yīng)大小的棉片,輕柔壓迫止血。確系需要使用雙極處理血管和神經(jīng)時(shí)要及時(shí)提醒巡回護(hù)士調(diào)小雙極電凝的功率,可先在濕鹽水紗布上試驗(yàn),調(diào)至適宜功率后再遞給術(shù)者使用,可防止損傷腦組織和神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束硬膜縫合最好使用0/5微喬線,優(yōu)點(diǎn)為針小,線拉力強(qiáng),比普通絲線更容易做到硬膜的嚴(yán)密縫合,以減少術(shù)后腦脊液外漏的幾率。顯微鏡下操作的過(guò)程中臺(tái)上人員傳遞器械動(dòng)作要輕柔,避免幅度過(guò)大,意外損傷腦組織和神經(jīng)血管。關(guān)閉切口前要與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)腦棉片、縫針、刀片、器械等,核對(duì)無(wú)誤后逐層縫合。

5 小結(jié)

面肌痙攣常見(jiàn)病因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)面神經(jīng)根部周?chē)娘B內(nèi)血管逐漸變長(zhǎng)迂曲,血管搏動(dòng)壓迫面神經(jīng)根部,導(dǎo)致局部脫髓鞘病變,傳入與傳出神經(jīng)纖維之間沖動(dòng)發(fā)生短路。顯微血管減壓術(shù)是功能神經(jīng)外科開(kāi)展最多的手術(shù)之一。患者術(shù)前無(wú)其他陽(yáng)性體征,故對(duì)術(shù)后效果要求也較高,術(shù)中仔細(xì)操作,認(rèn)真配合,步步謹(jǐn)慎,是手術(shù)成功的前提。

[1]Campos-Benitez M,Kaufmann A M.Neurovascular compression findings in hemifacial spasm[J].J Neurosurg,2008,109(3):416-420.

[2]左煥琮,陳國(guó)強(qiáng),袁越,等.顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣 20年回顧(附 4260例報(bào)告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22:684-687.

[3]覃紅梅.顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的手術(shù)配合[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,6(3):31.