經鼻蝶入路垂體瘤切除病人的圍手術期護理

吳 戈

河南漯河市第二人民醫院急診科 漯河 462000

垂體腺瘤是一種良性的顱內內分泌腫瘤,其發病率僅次于腦膠質瘤和腦膜瘤,約占顱內腫瘤的 10%[1]。我院從2006-06-2010-06共收治經鼻蝶入路垂體瘤切除的病人19例,術后經過正規治療及圍手術期的護理,取得良好效果,現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人 19例,男 11例,女8例,男女比為1.375∶1,年齡17～53歲。病人主要表現均有不同程度的頭痛,其中視力下降、視力模糊12例;內分泌功能紊亂的閉經、泌乳6例;肢端肥大 3例。頭顱CT、MRI均提示鞍區占位。

1.2 手術方法 本組病人均采用氣管插管全麻經鼻蝶入路垂體瘤切除術,該手術方式有安全性高,應用顯微技術對垂體微腺瘤(直徑〈1cm)可做選擇性全切術、保留正常垂體組織、可以使大部分患者恢復內分泌功能。目前經鼻蝶入路手術病死率降至0～2%。全美調查平均病死率為0.9%。國內大組病歷分析病死率為0%～1.8%[2]。

1.3 結果 本組病人手術效果令人滿意,術后出現尿崩癥2例,腦脊液鼻漏1例,腦性鹽耗綜合征1例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備:經鼻蝶垂體瘤切除術是一種微創手術,手術相對無菌。因此術前必須嚴格執行鼻腔準備工作,一般術前3d用氯霉素滴鼻,每日至少3次,適當鍛煉用口進行呼吸。術前1d剪鼻毛,保持鼻腔清潔,這樣可以減少術后感染的機會。術前檢查一下與垂體功能有關的內分泌檢查,便于手術后對照。術前高蛋白飲食,增強肌體抵抗力,這樣有利于術后各種功能的恢復。

2.1.2 術前溝通:入院后給病人講解有關知識,垂體瘤患者心理負擔重,特別是巨人癥、肢端肥大患者自卑感很重,視力障礙者擔心術后視力會下降,年輕女性不孕者擔心術后終身不孕;這些因素會影響手術的效果,通過我們與患者親切交談,向患者介紹手術的目的、方法、安全性及其優點;向患者介紹成功的病歷,消除思想顧慮,增強治病的信心,積極配合治療和護理。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理:術后病人回到病房,嚴密觀察病人的意識、脈博、呼吸、瞳孔及肢體活動等情況,一般情況下麻醉未完全清醒,病人應吸氧、去枕平臥、頭偏向一側,保持呼吸道通暢。肥胖病人、麻醉較深的病人很容易引起舌后綴,應高度注意。麻醉清醒后,病人取仰臥位,床頭抬高15°～30°,以利于顱內靜脈回流,減輕腦水腫。術后3d絕對臥床休息,平臥1周,避免早期下床活動。一旦出現血壓下降 ,呼吸減弱、脈搏加快 ,瞳孔不等大時 ,警惕出現失血性休克及顱內出血導致腦疝等急癥。若患者術后視力、視野同術前或較術前明顯改善,但數小時后又出現視力、視野損害,甚至失明,應高度警惕鞍區血腫形成。病人蘇醒后由于鼻腔填塞紗條言語表達不清,護士應注意觀察,耐心傾聽,及時、正確處理病人提出的問題。密切注意鼻腔填塞紗條及敷料的滲濕情況,必要時更換敷料。由于術后鼻腔填塞,鼻腔血性分泌物從后鼻道滲入咽后壁,應鼓勵病人從口中咳出分泌物,鼻腔填塞也改變了患者的通氣習慣,改用口呼吸,容易造成口腔干燥,積存于口腔的唾液及滲血利于細菌生長繁殖,一旦口腔感染易導致顱內感染,因此術后做好口腔護理是預防顱內感染的關鍵。為了保持口腔黏膜濕化,可用濕紗布覆蓋嘴上,對口唇干裂者涂石臘油。經驗證明開顱手術后第1周病情變化幅度較大,特別是前3d變化最多,術后24～48h為腦水腫最嚴重時期,需要更嚴密的觀察與護理,出現病情變化時及時報告醫生進行處理[3]。

2.2.2 并發癥的護理

2.2.2.1 尿崩癥:尿崩癥是該手術最常見的并發癥,多發生在術后48h內。一般而言,腫瘤切除越徹底,殘留的垂體后葉越易受影響 ,因此術后尿崩癥的發生率越高 ,但均可在短期痊愈[4]。術后密切觀察記錄每小時尿量 ,24h尿量 ,如尿量超過250mL/h,連續2h以上或24h尿量超過4000 mL,尿比重在 1.010～1.005,病人有口渴,多飲就應及時處理。尿崩癥病人應加強心理護理,使病人的情緒穩定,根據病情專人護理,加強監測。注意觀察生命體征的變化,如病人煩躁不安、幻覺等意識改變,血壓、呼吸、體溫、心電圖異常等改變,應考慮水電解質紊亂。因此,密切觀察病人的病情,可為控制病情的發展提供必要的時機,有條件時可持續監護生命體征。尿量及尿比重是了解病情變化的重要指標之一,所以術后要每小時測尿量及尿比重,記錄24h出入量,測量時務必準確并記錄完善,以進行動態監測,必要時采取血樣測定電解質及滲透壓的變化。本組病例有2例發生尿崩癥,通過認真觀察和及時處理,3～7d尿量及比重基本恢復正常。

2.2.2.2 腦脊液漏:腦脊液鼻漏多因術中撕破鞍上池蛛網膜囊或腫瘤向下生長破壞鞍底所致。腦脊液鼻漏常發生在術后1～7d,尤其是拔除鼻腔紗條后最為多見,故在病人清醒后告知病人,若鼻腔內有清水樣涕,睡眠時有咸味液流經口咽部,伴異樣嗆咳,立即通知護士,護士要及時通知醫生并收集標本以定性。一經確定,病人應絕對臥床休息,一般采取頭高30°,使腦組織沉落在漏孔處 ,以利黏附愈合。本組1例患者術后3d出現腦脊液漏,經抬高頭位、降顱壓、腰大池外引流,7d后鼻腔停止漏液。為了減少腦脊液漏的發生,術前、術后預防感冒,避免打噴嚏、劇烈咳嗽;保持大便通暢,大便干燥可以引起顱內壓增高,從而引起腦脊液鼻漏。

2.2.2.3 腦性鹽耗綜合征:腦性鹽耗綜合征(CSWS)為顱腦疾病中由腎性失鈉導致低鈉血癥和細胞外液量減少所致。主要表現為患者均有不同程度的精神和意識改變,表現為厭食、精神萎靡、嗜睡或煩躁,實驗室則以低血鈉、低血氯、高尿鈉為特征,而尿比重正常或高于1.010,細胞外液的減少是CSWS的最重要特征,應注意有無皮膚或黏膜干燥、脈搏加快、直立性低血壓、食欲不振、惡心、暈厥、體質量減輕等。術后3～9d是發病的主要時機,前3d如有血、尿電解質改變,特別是血鈉下降,尿鈉增高的趨勢,應注意CSWS發生的可能[5]。一旦確診充分補鈉、補水,維持水鹽平衡,維持血容量。護士應熟悉CSWS的有關知識,在對原發病進行嚴密觀察和系統護理的基礎上,隨時注意CSWS的出現,協助醫師盡早明確診斷,給與及時有效的治療極為重要。本組1例病人血鈉＜130mmol/L,尿鈉測定＞80mmol/L24h,比重1.015～1.020,經積極治療痊愈。本病應與尿崩癥相鑒別,其臨床表現和實驗室檢查與尿崩癥有許多相似之處,臨床上極易引起誤診,并可因治療不當造成嚴重的水電解質紊亂。

2.3 出院指導 出院前詳細向病人及家屬介紹出院的注意事項,并指導女病人如何觀察乳房發育情況及月經是否正常,包括早期妊娠表現等。告訴患者因腫瘤引起的內分泌紊亂并不可能及時消除,因此術后還要較長時間服藥。保持輕松愉快的心情,注意休息,3個月內不能參加重體力勞動,并定期隨訪。

[1]周良輔主編.現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2004:523-555.

[2]漆松濤,潘軍,張嘉林.顱咽管瘤手術中垂體柄的辨認與保護[J].中國臨床神經外科雜志,2003,7(4):202-204.

[3]楊艷玲.垂體腺瘤切除術的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(9):50-52.

[4]張桂花,郭紅桃,何羽翔.經口鼻蝶入路垂體瘤切除術病人的圍手術期護理[J].內蒙古醫學雜志,2007,39(1):122-123.

[5]安海娥,李桂梅,諦燕燕.垂體瘤術后并發腦性鹽耗綜合癥的觀察及護理[J].中國醫藥指南,2008,6(1):96-97.