小兒肺炎支原體肺炎120例回顧性分析

何惠惠

肺炎支原體肺炎已成為最常見的小兒社區獲得性肺炎之一,在非流行期間約占小兒肺炎 10%～20%,流行年份高達30%以上[1]。支原體肺炎大多起病緩慢,病初有發熱、厭食、咳嗽、咽痛、頭痛、肌痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫多數在37～41℃,大多在39℃左右,可為稽留熱或馳張熱;多數咳嗽重,初為干咳,繼而分泌痰液,有時陣咳似百日咳。體征依年齡而異,年長兒往往缺乏顯著體征;嬰幼兒肺部呼吸音減弱,有濕性啰音。支原體肺炎可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫,可伴發多系統、多器官損害。檢驗白細胞高低不一,大多正常。X線多表現單側病變,約占80%以上,大多在下葉[1]。少數為大葉實變陰影,可見肺不張。體征輕微而胸片陰影顯著是本病特征之一。自然病程數日至2～4周不等,大多在8～12 d熱退,恢復期需1～2周,X線陰影完全消失,比癥狀延長2～3周之久。治療首選大環內酯類抗生素[1]。本文回顧并總結本院2009年來收治的120例支原體肺炎患兒的臨床表現特點及應用大環內酯類藥物治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-11/2010-05甘肅省靜寧縣人民醫院兒科收治住院及門診的支原體肺炎患兒120例,其中男82例,女38例;年齡4個月至14歲,平均7.3歲,其中4個月至3歲14例,～8歲74例,～14歲32例。

1.2 診斷標準 符合《諸福棠實用兒科學》第7版中肺炎支原體肺炎診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合肺炎支原體肺炎診斷標準;(2)年齡≤14歲。

1.4 排除標準 (1)患病前有心肌炎、肝炎、風濕病等病未愈;(2)肺炎支原體特異性抗體檢測陰性或青霉素、頭孢類抗生素治療有效;(3)血清相關病毒抗體檢測陽性者;(4)結核菌素試驗陽性者。

1.5 治療方法 在肺炎支原體抗體檢測之前,以應用頭孢類抗生素為多,應用時間最長14 d。根據肺炎支原體抗體檢測結果,6例阿奇霉素過敏者應用紅霉素腸溶微丸(深圳萬和制藥有限公司,批號:090802)治療,劑量為30mg/(kg·d),分3次口服,連用10～14 d,有胃腸道反應改克拉霉素(商品名:克拉仙,上海雅培制藥有限公司,批號:775905U)口服,總療程2～4周。112例應用阿奇霉素(湖北潛龍藥業有限公司,批號:200907013)治療,劑量為 10 mg/(kg·d),每日1次,連用3～5 d,口服或靜脈滴注,口服3 d停4 d或靜脈滴注5 d停3 d為1個療程,病情較重伴發熱者采用靜脈滴注,較輕不伴發熱者采用口服,總療程為2～4周。在治療過程中,輔以霧化吸入、退熱、化痰止咳等綜合治療。合并肝臟損害者護肝治療,合并心肌損害者予以營養心肌,合并中樞神經系統感染者予以脫水降顱壓等治療。

2 結果

2.1 臨床表現 患兒從發病到入院時間為4～32 d,平均10 d;發熱120例,體溫38.0～40.4 ℃,熱程3～18 d,病程第1～2天出現;咳嗽 120例,其中呈陣發性、連續性干咳,咳聲重,似有痰咳不出108例,伴有喘6例,輕咳6例;伴腹瀉 7例;聽診聞及呼吸音粗47例,濕啰音(病程第9～16天出現)67例,哮鳴音6例。

2.2 實驗室檢查 120例均采用ELISA法檢驗血清MP-IgM 滴度,均為陽性,效價在1∶(80～160),血沉增快8例,血常規白細胞(4.2～10.4)×109/L 117例,肝功能異常13例,表現為谷丙轉氨酶輕度升高,同時心肌酶譜有輕度增高,其中6例心電圖有ST-T改變。10例伴有頭痛、嘔吐,腦脊液檢查示壓力不高,腦脊液蛋白正常8例,輕度增高2例,細胞數輕度增高10例,糖、氯化物正常,腦脊液細菌培養及涂片檢菌均陰性。胸腔積液細菌培養及涂片檢菌均陰性。

2.3 X線表現 主要表現為肺斑片狀滲出性改變,累及1個或2個肺段,單側發病為主,伴胸腔積液12例,其中X線片示左下肺斑片滲出31例,右下肺斑片滲出50例,雙肺斑片滲出36例,兩肺紋理粗3例,伴肺不張13例。

2.4 支氣管鏡檢查 肺不張13例,行支氣管鏡檢查見分泌物阻塞支氣管。

2.5 肺功能檢測 檢測50例,小氣道通氣功能輕度障礙16例。

2.6 治療轉歸 120例治療2～4周后均達臨床治愈,體溫恢復正常9～20 d,平均 12.5 d,復查胸片90例,病程17～21 d滲出液完全吸收88例,未完全吸收2例,病程14～20 d啰音消失。啰音出現早,吸收早,出現晚,消失晚。啰音出現到消失時間平均5 d。

3 討論

本研究結果顯示支原體肺炎發病男性為多;年齡3～8歲為多,但與以往不同的是最小年齡4個月;發病時間5、6月份最多;起病即有發熱,熱程較長,平均12.5 d;肺部啰音出現較晚,并非嬰幼兒常見,年長兒早期肺部呼吸音減低,晚期啰音出現。X線表現斑片狀滲出較多,病變密度較高,為片狀密度增高影。部分為不完全節段或大葉實變,胸部X線表現,67.5%(81/120)為單側病變,30%(36/120)為雙側病變,右肺病變 41.6%(50/120),多于左肺25.8%(31/120)。肺外并發癥較常見,并發腦炎時腦脊液僅白細胞計數輕度增高,個別病例蛋白輕度增高。大環內酯類藥物治療有效,預后良好。

近年來自開展ELISA方法檢測血清MP-IgM,確診肺炎支原體肺炎病例較前明顯增多。肺炎支原體抗原與人體心、肺、肝、腦、腎及平滑肌組織存在相同抗原,當感染機體后可產生相應組織的自身抗體,并形成免疫復合物,引起肺及其他靶器官病變。小兒感染肺炎支原體首先引起急性上呼吸道感染,下行可引起氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎等,并可同時或相繼引起肝炎、心肌炎、腦炎等肺外表現。肺炎支原體肺炎好發于學齡兒童,嬰幼兒同樣可受到感染而發生肺炎支原體肺炎,臨床表現也有差別。肺炎支原體肺炎在學齡兒童表現多有高熱、頑固性劇烈性痙攣性咳嗽,可伴有胸痛,常并發肺外合并癥。因此具有上述臨床特征及胸部X線表現的肺炎患兒,應做到早期診斷。對確診為肺炎支原體肺炎的患兒應做肝腎功能、心肌酶譜、心電圖等相關檢查。肺炎支原體肺炎傳統上采用大環內酯類藥物紅霉素治療,療效肯定,但不良反應多,如皮疹、胃腸道反應、肝功能受損等。阿奇霉素是新一代大環內酯類抗生素,在體內分布廣,滲透性強,在組織和細胞內濃度明顯高于血濃度,給予常規劑量后,在肺組織中的濃度可達血藥濃度的8倍以上,每日給藥1次,總療程為2～4周,取得較好療效,而且不良反應發生率低,可取代紅霉素作為小兒肺炎支原體肺炎的首選藥物[2]。有肺外合并癥者,還應積極采取相應的治療措施。

[1] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2002:1204-1205.

[2] 汪宏,劉敏.小兒支原體肺炎臨床分析[J].青島醫藥衛生,2008,40(6):434-435.