澳大利亞醫保報銷藥品的管理及其對我國的啟示

王 芳，孫利華

(沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016)

一直以來，我國的藥品費用在醫療費用中占很大比例。據《2004—2008中國衛生事業發展統計公報》，2001—2008年藥品費用在門診患者醫療費用中所占的比例約為50%，在住院患者醫療費用中約占43%。為確保醫保資金的使用效果，加強對醫保報銷藥品的管理極為重要。澳大利亞是少數幾個較早實行全民醫療保險的國家之一，2008年英聯邦基金會對19個發達國家的醫療體系對比研究顯示，其醫療體系整體運作效果排名第三[1]。澳大利亞的報銷藥品管理為其醫療服務水平及國民健康水平的提高作出了重要貢獻。筆者通過對澳大利亞醫保報銷藥品管理狀況的研究，希望對我國醫保藥品管理有所啟示。

1 澳大利亞報銷藥品的管理

1.1 模式

澳大利亞醫保報銷藥品為列入藥物津貼計劃(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)內的藥品。對于未上市藥品，申請進入藥物津貼計劃主要有兩個步驟。首先，向澳大利亞衛生部的醫療用品管理局(Therapeutics Goods Administration，TGA)提出注冊申請。當藥物評價委員會(Australian Drug Evaluation Committee，ADEC)對藥物的安全、有效性認同后，TGA將該藥物進行注冊登記。經過在TGA的注冊登記，該藥品就具備了上市銷售的資格，但若要再進入藥物津貼計劃，則需進一步向藥物報銷指導委員會(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)提出申請。PBAC主要對藥物的成本效益進行評估。如果PBAC認為該藥品的評估結果適合進入藥物津貼計劃藥物報銷目錄，則會向衛生和老齡化部部長提出建議。若該建議被接受，則藥物交由藥物報銷價格管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)，進一步與制造商就藥物在藥物津貼計劃目錄中的價格進行協商并最終決定是否進入目錄。藥物進入藥物津貼計劃目錄后，就要以事先協商的價格向藥房供應。患者在得到醫生開具藥物津貼計劃目錄上藥品的處方后，憑處方到藥房購藥時，只需按政府的補貼規定予以支付費用。藥房憑調配處方的記錄向澳大利亞健康保險委員會(Medicare Australia)領取政府的藥物津貼。另外，在澳大利亞還存在一些不隸屬于政府和部門的行業協會，如藥學會、藥房行會、醫院藥劑師協會等，他們在行業自律方面發揮著很重要的作用。

1.2 優勢

有效的目錄遴選及科學的定價:目錄遴選過程中，藥品的經濟性是對申請進入藥物津貼計劃藥品的考核指標之一，申請人必須提交藥物經濟學方面的資料。同時，國家衛生和老齡化部還要聽取第三方，即藥物報銷指導委員會對該藥品的經濟學評價意見，否則不允許將某一藥品列入藥物津貼計劃。另一方面，對于目錄內藥品的銷售價格，澳大利亞實行了協商價格的定價形式，并參考藥物臨床和成本效益評價、替代品價格等多種因素[2]。具體的價格協商工作由衛生和老齡化部下設的藥物報銷價格管理局負責。

醫師及藥師行為的規范性:澳大利亞醫藥分開的運營模式與我國不同，醫生處方行為受到行業自律組織的規范，在醫師處方過程中藥物最大用量和重復次數都受到了嚴格限制[3]。藥師行為主要包括藥師處方調配行為和申請藥物補貼行為兩方面。藥師處方行為受到藥房行會與澳大利亞政府簽訂的第三、第四社區藥房協議的規范。藥房行會是澳大利亞的第三方組織，在藥師行為行業自律方面發揮著重要作用。在申請藥物補貼過程中，藥物津貼計劃的管理組織澳大利亞健康保險委員會會對申請信息進行審核，確認藥物使用人的優惠資格、處方開具是否符合藥物津貼計劃藥物使用規范、藥物治療方法是否符合規定。

1.3 原因

部門分工與合作有助于科學地遴選目錄和定價:衛生和老齡化部主要負責制定藥品政策、確定醫保報銷目錄并協商報銷價格。在藥物目錄遴選方面，藥物報銷指導委員會向衛生和老齡化部提供第三方的藥物經濟學數據，并提出藥品進入藥物津貼計劃的建議。衛生和老齡化部在沒有藥品報銷指導委員會建議申請的情況下不得批準，同時也可以拒絕藥品報銷指導委員會的建議申請。如此，兩者之間形成了相互制約的關系，明確了各自的權利與義務。在價格制定方面，藥物報銷價格管理局與藥物申請代理人之間的協商價格也是藥物進入津貼計劃的關鍵條件。衛生和老齡化部根據談判結果可以拒絕該藥物進入津貼計劃?？梢?，在澳大利亞藥物津貼計劃的管理中，各個部門之間既有明確分工，又相互合作;既有特定的權力，又相互制約。因此，可以在目錄遴選及定價過程中做到更加有效、科學和公正。

法律環境及信息支持促進了醫藥師行為的規范性:法律環境保障了藥房及其監督角色的法律地位和權力?！秶倚l生法》(The 1953 National Health Act)和國家衛生(藥物津貼)條令[National Health(Pharmaceutical Benefits)Regulations 1960]支撐和指導了醫保報銷藥品管理的各個方面，明確了對各主體的法律地位和權力義務，有助于其分工與合作。在這樣的法律環境下，使得藥品報銷指導委員會、醫師協會、藥房行會等第三方組織在監督各方行為方面發揮了技術監督、行為監督的作用。同時，未上升到法律層面的各種行業規范和協議，也對主體行為起到了行業自律的約束作用。如澳大利亞聯邦政府與澳大利亞藥房行會簽訂的協議、24規章(Regulation 24)等[4]。通暢的信息支持使對藥房行為的有效監督成為可能。在澳大利亞藥品報銷過程中，時刻保持了報銷藥品范圍、政府支付藥品價格、處方信息、藥師、處方調配信息、患者自付費用、患者資格等相關信息在衛生部門、人力服務部門、藥師等相關主體間的暢通。信息的透明加大了對主體不良行為曝光的可能，有助于主體加強自律，從而降低了管理成本。

2 我國基本醫療保險報銷藥品管理存在的問題及成因

2.1 問題

目錄內藥品經濟性不易保障:我國《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的藥品由衛生部負責遴選，而進入目錄內的處方藥和所有國家基本藥物均屬于國家發展改革委員會的定價藥品范圍[5]。也就是說，國家發展改革委員會的藥品定價工作在醫保報銷目錄遴選之后。而價格與藥品的經濟性直接相關，價格確定程序后置很難保證已進入醫保報銷目錄的藥品經濟性。

藥物處方缺乏規范:這里的藥物處方主要是指兩方面。一是醫師處方過程，當前醫保報銷目錄中通用名下藥品價格存在差異，相對高價藥品的濫用時有發生;二是處方調配過程，藥店銷售僅以銷售利潤作為選擇藥品的首要指標，向消費者推薦高價藥品，導致醫保藥品銷售不是按療效、經濟性優先出售，使藥品支出費用升高。

醫保定點機構和經辦機構行為不規范:醫保定點機構主要是指定點醫療機構、定點藥店，其聯合患者騙保的行為屢見報端，違規使用醫保卡出售日化用品、保健用品、滋補品和套現等現象也時有發生。同時，基本醫療保險經辦機構在對醫保定點機構報銷審核過程中，只注重對總體費用的審核，缺乏對報銷對象報銷資格、藥物處方及病歷的審核。只有北京等少數醫療保險經辦機構對患者的報銷資格真實性、病情和處方用藥情況等內容進行核實。

2.2 成因

相關部門協調作用發揮不夠:國家發展改革委員會負責對進入報銷目錄的藥品定價，其定價原則、定價方法自成體系，往往忽視了藥品價格與其經濟性的關系。藥品目錄遴選與藥品價格分開制定、割裂行事，使選入藥物目錄的藥品的經濟性不易得到保障。

藥師職能發揮不夠:對比澳大利亞藥師的作用，我國藥師的法律地位缺失，對藥師的職能定位也僅停留在按方抓藥階段，藥師的處方調配權沒有法律保障，導致處方調配缺失，尤其是在藥店銷售環節，藥師調配處方銷售幾乎為空白。藥師職能的缺失，不僅造成了藥品調配環節不能做到合理，還削弱了對醫師處方行為的監督，加大了醫師的處方壟斷權力。

信息不對稱導致監管困難:相對于醫保管理機構，醫保定點機構擁有最真實的藥品使用、銷售信息，而醫保管理機構對這一信息的掌握是不對稱的。醫保資格信息、病歷信息及用藥信息和基本醫療保險用藥目錄、用藥指南、出入院標準等信息不能及時有效地在醫保定點機構與醫保管理機構之間流動。這一方面導致了醫保管理機構對醫保定點機構的行為不能做到有效的監督，另一方面也導致部分醫保管理機構面對醫保報銷原始憑證，如患者參保狀態、病歷等進行審核時，工作人員工作量大、效率低下。

第三方監督組織尚不成熟:縱向的行政監督一直是我國政府事務管理中的主要形式，但由于中央地方兩級管理容易對地方具體操作失去控制，因此有效的第三方監督是非常必要的。然而，我國醫藥行業協會發展尚不成熟，還不能肩負起行業自律的責任。

法律體系不完善加重了以上因素的影響:法律對社會各成員來說是最具強制力的行為規范。由于我國在基本醫療保險領域立法尚不完善，導致藥師的法律地位缺失，藥師應有的處方調配權得不到法律保障，進而使藥師職能不能充分發揮;第三方行業組織由于缺乏法律地位而不能擔負起監督、自律的社會責任。

3 啟示

3.1 協調各主管部門合作，提高目錄遴選及藥品定價科學性

應明確衛生部、人力資源和社會保障部在基本醫療保險目錄遴選、藥品報銷價格制訂和藥品報銷費用支出過程中的職責，同時圍繞合理控制醫療保險費用、提高全民保障水平這一共同目標做好各環節的協調工作，做到相互配合。

3.2 充分發揮藥師的作用，提高藥物處方合理性

為在處方調配中使藥師能自覺控制藥品費用，減少監管成本，需要建立藥師處方調配激勵機制，即通過對處方調配的信息審查，在保證藥品療效的前提下，將高價品牌藥調配為仿制藥、價格較高藥品調配為相對低價藥品的藥師行為予以獎勵，反之則予以懲處。

3.3 加強信息共享和第三方監督

當前，我國信息技術飛速發展，互聯網及計算機的應用技術大大提高了工作效率。在基本醫療保險統籌地區實現信息共享具備了技術基礎，通過網絡和計算機技術的應用，信息數據無滯后獲取、處理海量信息都成為可能。同時，不同部門專業數據庫的資源共享，有助于對醫保定點機構提交的專業信息進行審核。行業協會是獨立于政府及企業的第三方，屬于行業自律組織，但由于目前我國的行業協會組織法律地位缺失，發展尚不完善。因此，應通過立法明確醫藥行業協會的法律地位，為其發展提供適宜的法律和社會環境，為醫保報銷藥品管理的第三方監督提供組織基礎。

3.4 完善法律保障基礎

當前，我國的社會保險法呼之欲出。在社會保險法中基本醫療保險的相關內容也將作為其重要的組成部分以法律的形式固定下來。法律是公民一切社會活動的準繩，通過立法將各個行為主體的法律地位、行為準則、法律責任都加以明確，最終達到在醫保藥品管理的各個環節、涉及到的各個行為主體以及各個主體的行為規范和權責都可以找到法律依據的目的。

[1]蔣 露.澳大利亞醫療保障制度解析[D].武漢:武漢科技大學，2009.

[2]李樹泉.澳大利亞及新加坡藥物定價與補償[R].臺北:第二屆亞洲華夏藥物經濟學及衛生科技評估論壇，2010:4.

[3]李紅玉，劉朝杰.澳大利亞藥學服務模式及對我國高等藥學教育的啟示[J].藥學教育，2003，19(2):54.

[4]Prescribing medicines－Information for PBS Prescripers[EB/OL].(2010－03 －29)http://www.pbs.gov.au/html/healthpro/info/prescribing？ref=section1－prescribingmedicines#d550216e227.

[5]國家發展改革委關于調整《國家發展改革委定價藥品目錄》等有關問題的通知[EB/OL].(2010－04－20).http://www.gov.cn/zwgk/2010 －03/23/content_1562843.htm .