重型顱腦損傷氣管切開術后的護理體會

蔣小四

湖南永州市第一人民醫院神經外科 永州 425100

重型顱腦損傷患者入院時病情危重,多為昏迷狀態,咳嗽反射消失,嘔吐物、呼吸道分泌物等可能滯留在呼吸道,因此,氣管切開是解除呼吸道阻塞,改善通氣功能。但術后護理和肺部感染的預防至關重要。我科對96例重型顱腦損傷氣管切開術后采取相應的護理措施,獲得滿意的效果,現報告如下。

1 臨床資料

2006-01～2009-12,我科收住重型顱腦損傷氣管切開病人96例,男74例,女22例；年齡18～74歲,平均46歲；入院時GCS評分≤8分,均經顱腦CT檢查確診。受傷原因：車禍傷78例,墜落傷7例,毆擊傷11例；除11例因家庭經濟原因要求帶管出院外,其余均經有效治療和護理,拔除氣管套管,竇道于3～7 d愈合,病情得到控制。

2 護理

2.1 保持呼吸道通暢

2.1.1 嚴格掌握吸痰的時機：當聽到病人呼吸道內有痰鳴音、干啰音、濕啰音,患者煩躁不安,脈率和呼吸加快,出現咳嗽、血氧飽和度下降等情況時,應及時吸痰。實行非定時性吸痰可減少定時吸痰的并發癥,如氣道黏膜的損傷、痙攣等,減少病人的痛苦。

2.1.2 吸痰管的選擇：應選用管壁光滑、挺直,富有彈性的一次性吸痰管,最大外徑不能超過導管內徑的1/2,成人一般以9～12號吸痰管為宜,長度40～50 cm,口鼻腔及氣管套管內吸痰時吸痰管應分開,每吸一個部位,應更換一根吸痰管,且沖洗水瓶也應分開,并注明清楚,不能混用。

2.1.3 吸痰的方法：嚴格執行無菌技術操作,吸痰前洗手,做好家屬及清醒患者的解釋工作,告知目的：清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,保證有效通氣。吸痰前給予高濃度氧（8～10 L/min）2 min,調節負壓150～200mm Hg,左手阻斷吸痰管的負壓,右手戴無菌手套將吸痰管先插入氣管套管淺部,打開負壓,將氣管套管淺部的痰吸凈,迅速更換手套及吸痰管,左手阻斷負壓,將吸痰管插入氣道超過內套管1～2 cm,再松開吸痰管負壓,左右旋轉邊退邊吸引,切忌在氣管內長時間反復提插式吸痰,吸痰動作輕柔、準確、快速,每次吸痰時間＜15 s,連續吸痰不得超過3次,吸痰間隔及吸痰后予高濃度氧2m in,直至心率、血壓或血氧飽和度恢復至吸痰前水平。痰多,忌長時間吸引。必要時間隔3 m in以上再吸,分泌物黏稠者,吸痰前向氣道內注入3～5 m L生理鹽水后再吸引。吸痰中密切觀察患者的病情變化,如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度明顯改變時,應立即停止吸痰,給氧氣吸入。

2.1.4 翻身拍背、臥位：應每隔1～2 h給患者翻身拍背1次,或吸痰前翻身拍背,注意軸線翻身,使頭、頸、肩、腰、髖呈同一水平線。也可用振動排痰器排痰,3次/d,10～15 m in/次。拍背有利于排痰,使痰液松動,改變附著位置,有利于吸引或排出。方法：五指并攏呈空杯狀,由外向內,由下向上,有節律的反復叩擊背部,使痰液松動。氣管切開手術當日不宜過多變換體位,予去枕平臥位,24 h后抬高床頭 15°～30°,頸部略墊高,使頸部伸展,有利于呼吸。

2.2 氣管套管及氣管切開處的護理

2.2.1 氣管套管的固定：氣管切開外套管固定既要牢固又要易于清潔、消毒。董振華等[1]發明了止血帶在氣管切開外套管固定中的巧用,其方法是：取內徑0.5 cm,外徑0.7cm的較新止血帶1根,截取適量長度（繞患者頸部1周后,止血帶兩端距氣管切開外套管固定板兩端的小孔各1 cm）,再將紗布系帶穿過止血帶,打結固定在外套管固定板兩端的小孔上,松緊以能插入一指為宜。

2.2.2 定時更換氣管內套管：保持內套管通暢是術后護理的關鍵。我院設立了消毒供應中心,從消毒供應中心領取同一型號的氣管內套管數根。每6～8 h更換氣管內套管一次。取出內套管的方法是：左手按住外套管,右手轉開管上開關后取出,以防將氣管套管全部拔出,再將氣管內套管給病人帶上。注意無菌技術操作,使用后的氣管內套管送消毒供應中心消毒滅菌。

2.2.3 氣管切開創口處敷料應保持清潔、干燥：換藥2～3次/d,氣切墊如被痰液污染或潮濕時應隨時更換,密切觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況,必要時留取痰液行細菌培養+藥敏,根據藥敏結果使用抗感染藥物。

2.3 心理護理 因重型顱腦損傷病人處于昏迷狀態時,無需心理護理,主要是做好家屬的心理疏導,耐心解釋,以減輕家屬緊張、焦慮、恐懼心理,待患者病情好轉,意識狀態轉清,向患者解釋氣管切開的相關知識,鼓勵其做深呼吸和指導有效咳嗽、咳痰[2]。關心體貼病人,幫助病人樹立戰勝疾病的信心。

2.4 病室環境 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內或搶救室內,最好是單間,限制人員出入。室溫保持在18～22℃,濕度以60％～70％為宜,氣管套管口覆蓋1～2層濕生理鹽水紗布,每日以紫外線消毒室內空氣或用艾香抗菌條消毒空氣,“84”消毒液濕拭清掃。

2.5 病情觀察與監護 持續心電監護,密切觀察生命體征、神志瞳孔、血氧飽和度的變化,記錄24 h出入水量,嚴密觀察有無并發癥的發生,如出血、氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等,發現情況及時處理。

2.6 人工氣道的濕化 病室內放置濕化器或蒸汽發生器。氣管內間歇滴藥,用生理鹽水+氨溴索+慶大霉素或丁胺卡那每半小時滴入2～3滴,濕化液每日更換。氣管內持續滴注法：以輸液的方式將上述濕化液排氣后去掉針頭,將頭皮針軟管插入氣管導管內5 cm,通過微電腦輸液泵入氣管內,以4～6 d/m in的速度滴入,每天≥200 m L。霧化吸入：加入適當的藥物對著氣管套管口行霧化吸入,q8h。加強機體液體攝入量,每日鼻飼溫開水1500～2000 m L,使氣道分泌物不黏稠,不易形成痰痂,有利于痰液咳出。加強營養,鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素和易于消化的流質飲食,可提高機體抵抗力。鼻飼時應搖高床頭30°～45°或半臥位,鼻飼后保持體位0.5～1 h,防止吸入性肺炎的發生。

2.7 拔管 若患者神志狀態轉清,原發病已痊愈或減輕,痰液減少,可拔管。拔管前,先更換小號金屬氣管套管,其內套管每8 h清洗消毒一次。2～3 d后,患者呼吸平穩可試堵管,先堵1/3～1/2,觀察24 h,呼吸平穩,可行完全性堵管,堵管的栓子要固定牢固,防止吸入氣管,觀察24～48 h后無呼吸困難即可拔管。拔管后瘺道內放置一圓錐形凡士林紗布,然后蓋上無菌紗布,最后用蝶形膠布將切口兩側皮膚向中線拉攏,并固定,傷口每日換藥一次,3～7 d愈合。

2.8 配帶氣管套管出院者的指導 教會患者及家屬清潔、消毒內套管的方法,告知病人及家屬防止異物進入套管內,氣管切開術后并發癥的癥狀和體征,不可取出外套管,注意固定帶是否固定牢固,以防套管脫出。

通過對96例重型顱腦損傷氣管切開術病人的精心護理,保持呼吸道通暢,及時有效的吸痰技術,嚴格執行無菌技術操作,避免醫源性感染,認真做好每一個環節的護理,可防止肺部感染,降低病死率,提高病人的生存質量。

[1]董振華,駱敏霞.止血帶在氣管切開外套管固定中的巧用[J].當代護士,2008,8：9.

[2]趙霞.氣管切開術后的心理護理[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10（1）：封三.