胸大肌肌皮瓣修復舌癌術后組織缺損的護理

靳利敏 李 峰 付 坤

鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科 鄭州 450052

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤,多采用以手術為主的綜合治療。因舌體有豐富的淋巴管和血液循環,加之舌活動頻繁,舌癌早期易發生頸部淋巴結轉移。因此切除原發灶時,應同期行頸淋巴清掃術[1]。而舌對參與語言、協助咀嚼、吞咽起著重要作用,為恢復舌的功能,超過1/2以上的舌體缺損應行一期舌再造術。術中用肌皮瓣或游離皮瓣修復癌瘤切除后的缺損是治療的關鍵。1979年A riyan率先使用胸大肌肌皮瓣修復頭頸部組織缺損,并成為臨床主要修復方法之一,而術后的護理是皮瓣成活的關鍵。我科于2006-03～2010-03用該方法修復15例晚期舌癌患者的術后缺損,效果滿意,現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組病人15例,均為男性,年齡45～61歲,平均52.3歲。均伴有一側或雙側頸部淋巴結轉移。術前檢查心、肺、肝、腎功能均正常,可耐受大手術,且無遠處轉移。

1.2 方法均行胸大肌肌皮瓣轉移修復術后組織缺損,行一期舌再造術。術前注意患者供皮及受皮區護理、心理護理,術后加強皮瓣護理、基礎護理、心理護理,使患者順利度過危險期,確保皮瓣成活。

2 結果

15例患者術后均未發生血管危象；1例患者因術后感染致皮瓣壞死,14例皮瓣存活,其中1例皮瓣邊緣部分壞死,經早期發現及早期處理后皮瓣成活,壞死部分在術后12 d愈合,舌功能恢復良好。15例患者均無護理并發癥發生。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 一般護理：病人應保持規律的生活方式,戒煙戒酒,預防感冒,為手術做好身體上的準備。

3.1.2 飲食護理：給予清淡可口、易消化、高營養的飲食,如魚、肉、蛋、奶、蓮子、赤豆等,以增強營養；不吃酸辣刺激食品減少對舌部的刺激,并加強口腔清潔衛生。

3.1.3 心理護理：由于對癌癥的恐懼,以及術后造成面部疤痕的形成,且舌體部分切除后對語言功能的影響,患者常感到恐懼、悲觀。我們應該及時疏導,告之患者術后結合化療疾病會得到較好的控制,語言功能經過訓練也可基本恢復,使其對我們的治療有信心；對術后7 d頭部制動情況讓患者有思想準備,并積極鼓勵家屬給予心理支持和疏導,取得患者的合作,以防精神緊張、恐懼、疲勞及不良刺激。經過護士的耐心勸導和有效的護理,使病人以比較平穩的心態進入手術室。

3.1.4 物品準備：術前縫制約10 cm×15 cm的袋子4個,裝上中等量的小米備用,并備浴巾一條毛巾2條,備氣墊床、寫字板。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理：去枕平臥位,頭正中位,頭部制動,頭兩側分別放置自制米袋以幫助頭部制動。

3.2.2 飲食護理：由于手術創傷在口內,故限制了患者的飲食。患者的康復需要充分營養,改善術后營養狀態,能增強機體抵抗力,促進康復。因此,加強飲食護理是十分重要的。術后24 h開始行鼻飼給予高熱量高營養流質,如牛奶和各種肉湯、菜湯、果汁等。鼻飼滴入時滴速不宜過快,溫度不宜過高。

3.2.3 心理護理：患者由于術后氣管切開不能說話,加上頭部制動,極度煩躁不安,應做好解釋工作,這是因為病情需要,讓病人懂得利害關系,取得積極合作。鼓勵病人寫出一些感受和要求,以利于我們了解病人的需要來制定合理的護理計劃。

3.2.4 藥物護理：由于要保證皮瓣供血,患者術后不用止血藥,還要用改善微循環的藥物,遵醫囑給予低分子右旋糖酐、丹參川芎嗪等應用,并遵醫囑定時應用抗生素以預防感染。

3.2.5 重癥監護護理

3.2.5.1 吸氧：氧流量2～4 L/m in,使氧飽和度維持在95％以上,以保證皮瓣的有效供氧。

3.2.5.2 保持呼吸道通暢：患者氣管切開,呼吸道護理尤為重要,嚴格無菌操作,氣管套管內吸痰時,應按無菌操作原則,每吸一次痰,更換一根吸痰管；吸痰前以糜蛋白酶稀釋痰液以利于吸出,每天進行氣管切開護理,氣管套管口以生理鹽水濕潤的無菌紗布覆蓋以防異物落入發生墜積性肺炎。口腔內吸痰時應盡量避開皮瓣的表面以免負壓造成皮瓣損傷,這一點很重要。

3.2.6 皮瓣護理：患者口內皮瓣顏色要定時觀察,觀察皮瓣的局部變化及皮瓣的顏色、彈性、皮溫、有無腫脹等。具體辦法：查看皮瓣的顏色、溫度,采用毛細血管充盈實驗,即用棉簽壓迫皮瓣1 s后放松,觀察皮瓣顏色恢復時間,3～5 s內恢復屬正常。一般術后4～5 d內2 h觀察 1次,并做好記錄。皮瓣呈粉紅色或紅色,皮瓣血運正常,毛細血管充盈實驗正常；皮瓣蒼白、溫度下降,皮瓣血供不足,毛細血管充盈實驗遲緩；若皮瓣發紫、腫脹為靜脈回流障礙。出現異常情況及時報告醫生采取相應措施。術后局部給予烤燈照射,q8 h,30 m in/次。

3.2.7 負壓引流管的護理：保持頸部負壓引流通暢,防止引流管脫落、扭曲、漏氣,注意觀察引流量及顏色,并做好詳細記錄,如出現乳糜瘺,應報告醫師及時處理,24 h引流量少于30 m L時,可考慮拔除負壓引流管,傷口加壓包扎,并同時觀察傷口有無紅、腫,敷料是否干燥,做到早發現、早處理,防止痂下小膿腫[2]。

3.2.8 頭部護理：由于皮瓣的蒂在頸部,為了保證皮瓣的供血,患者術后頭部要制動7 d,預防枕部壓瘡的發生至關重要,同時頭部護理也增加患者的舒適。術后3 d開始可間斷給予枕部按摩,術后5 d開始給予床頭抬高。

3.2.9 基礎護理：認真做好早晚2次的基礎生活護理（包括會陰、導尿護理、靜脈留置針和負壓引流管的護理等）,保持口腔和皮膚的清潔,使病人擁有一個舒適的感覺,同時又預防感染,避免引起并發癥。

3.3 健康指導 護士為了使患者能夠保持身體的健康和良好的心理狀態,為患者進行細致詳細的健康指導。具體包括飲食、休息、活動、衛生、復診和隨訪、檢查治療、語音訓練方法等。皮瓣成活后經過訓練,可以恢復舌的大部分功能。

這種胸大肌肌皮瓣轉移修復口腔腫瘤術后缺損的病例,臨床上不十分常見,面對這種特殊大手術病人,護士一定要有高度的責任心、豐富的臨床經驗和扎實全面的業務知識,以及熟練掌握各種觀察技術,能夠及早、及時地發現異常病情。我們的護理和醫生的治療配合得當,是病人術后恢復的關鍵。

[1]邱蔚六主編.口腔頜面外科學[M].北京：人民衛生出版社,2008：274-275.

[2]李秀娥主編.實用口腔頜面外科護理及技術[M].北京：科學出版社,2008：4.