心臟外科術后補鉀的不同途徑及護理研究進展

孟海英 張淑梅 王 靜

河南科技大學第一附屬醫院心胸外科 洛陽 471000

心臟外科術后使用利尿劑減少循環系統容量負荷,減輕心臟負擔,緩解和預防水腫[1],而利尿藥的應用引起鉀的丟失,導致低鉀血癥。術后低鉀血癥容易引發各種心律失常及傳導阻滯[2],如不及時糾正會危及生命,補鉀速度過快則會引起高鉀血癥,抑制心肌。心臟外科手術的復雜性和術后循環容量的嚴格控制以及各種補鉀途徑引起的不適,使補鉀成為術后監護的難點,現將心臟外科術后補鉀的不同途徑及相關護理研究進展綜述如下。

1 血鉀控制的理想范圍和鉀鹽種類

心臟外科術后血鉀控制的理想范圍：冠心病和先天性心臟病4.0～4.5 mmol/L；風濕性心臟病4.5～5.0 mmo l/L[3]。鉀鹽包括氯化鉀、磷酸鉀和碳酸氫鉀,磷酸鉀主要存在于食品中,碳酸氫鉀通常用于代謝性酸中毒鉀耗竭時,氯化鉀能糾正各種原因引起的低鉀血癥,因此應用最為廣泛,氯化鉀包括注射液、口服液和片劑,這幾種形式鉀都容易被吸收[4]。

2 補鉀途徑

2.1 飲食補鉀攝取含鉀豐富食物是補鉀最直接的方式,Norris等[5]通過臨床試驗研究表明,心臟手術后應用利尿藥病人攝取含鉀豐富的食物補鉀效果與口服鉀鹽差別無統計學意義,79％病人傾向于選擇通過飲食來補充丟失的鉀,且他們的住院天數少于口服補鉀藥物的病人。含鉀豐富的食物包括各種水果、果汁,各種堅果、薯類、蔬菜及牛奶等[6]。各種食物的份量都有相應的含鉀毫當量,每日補鉀標準量為所用利尿藥劑量的1/2,如每日服用60mg利尿藥,則需要從食物中攝取30 mmol/L鉀。

但在這項研究中,如果參與試驗研究的病人血清鉀＜3.5 mmol/L,將退出試驗,需要通過其他更有效的方式補鉀。同時食物中的鉀是以磷酸鹽而非氯化物的形式存在,不能有效補償應用利尿藥引起的與氯消耗有關的鉀離子丟失。

2.2 口服鉀鹽鉀在消化道中90％被腸道吸收且安全可靠[7],口服補鉀是心臟外科術后簡單易行、效果可靠且維持時間長的補鉀方式,但藥物吸收慢,主要用于術后輕型低鉀血癥或與其他補鉀方式聯合應用?？诜淃}包括片劑和口服液,每日補鉀標準量為所用利尿藥劑量的1/2,如每日服用60 mg利尿藥,則需要補充30mmo l/L鉀。

口服鉀鹽的缺點主要是消化道不適,包括現惡心、嘔吐、痢疾、腸胃脹氣、上腹部疼痛或不適,甚至導致消化性潰瘍及出血,但這些并發癥的風險很低,同時使用膠囊制劑可以降低。鉀鹽宜于飯后服用,另外口感不佳,需要稀釋,或配以果汁、牛奶服用[7]。對于長期接受補鉀治療的患者,口服鉀鹽的補鉀效果受服藥依從性影響,服用一種藥物的依從性高于多種藥物,液體鉀鹽的服藥依從性最差,這可能與藥物不良反應、味道、不方便服用等因素影響有關,因此口服鉀鹽的方案應盡量簡化,以最大限度提高患者藥物服用依從性。服藥后觀察患者有無胃腸道不適癥狀,輕者給予對癥處理,重者改用靜脈或其他方式補鉀。

2.3 靜脈輸入靜脈輸入是當前心臟外科最常用、效果最確切的補鉀途徑[7]。一般選用低濃度補鉀（經外周靜脈通路）和高濃度補鉀（經中心靜脈通路）,其優點是能迅速提升血鉀水平,防止低鉀對心肌應激性及血管張力的影響。

2.3.1 靜脈補鉀量：靜脈補鉀量應根據患者的血清鉀濃度和尿量決定。計算公式為：缺鉀量（mmol/L）=（理想值mmol/L-測得值mmol/L）×0.3×體質量（kg）[3]。唐白云[8]認為先天性心臟病患者術后每排100mL尿補2mmol鉀,風濕性心臟病及搭橋患者術后每100mL尿補2～4mmol鉀。

2.3.2 靜脈補鉀濃度和速度：靜脈輸入補鉀應嚴格控制濃度和速度,單位時間內輸入含鉀液不可過快過多,以免導致高鉀血癥。成人每小時補鉀量不宜＞20 mmol/L,小兒以0.2～0.4mmol/（kg?h）的速度補充[3]。但對于嚴重低鉀血癥患者,李瑋巖[9]認為一般以10 mmo l/L為宜,癥狀明顯者可達10～20 mmol/L,嚴重低鉀血癥引起心律失?；蚝粑÷楸远＜吧鼤r可達40～100mmol/L。

2.3.3 靜脈補鉀的并發癥：低濃度補鉀在靜脈補鉀同時必須輸入一定量的液體,稀釋鉀的濃度,因此低濃度補鉀會增加心臟負荷,甚至導致心力衰竭。心臟外科術后嚴格控制液體輸入速度,增加液體輸入量則引起輸液時間過長,病人往往不能耐受。同時因鉀離子對血管壁的刺激性,長時間輸注會導致靜脈炎及疼痛的發生。高濃度補鉀應用微量泵勻速泵入既可以避免過多液體的輸入,同時也避免大量突然輸入高濃度鉀導致高鉀血癥的危險[10],但高濃度鉀溶液對血管壁刺激性強,可使血管壁走向發紅,導致靜脈炎及疼痛的發生,必須從中心靜脈輸入。心臟外科術后病人中心靜脈置管留置時間越長越容易引起感染。如果反復留置會增加病人的痛苦和感染風險,延長住院時間,增加費用。

2.3.4 靜脈補鉀的護理：預防靜脈炎和疼痛是靜脈補鉀護理的重點。高濃度鉀溶液對血管壁刺激性強,可使血管壁走向發紅,導致靜脈炎的發生。采用減慢輸液速度,穿刺部位放置熱水袋,給予保暖、減少血管痙攣等措施,改善血液循環,擴張血管,增加血管壁通透性,減少靜脈炎的癥狀及血管壁操作[7]。鉀離子是致痛因子,輸入血管后致使穿刺部位疼痛。采用以糖鹽水或生理鹽水作為溶劑輸注,翻轉針柄[11],外敷1％地卡因棉片[12]或2.5％硝酸甘油紗條[13]等減輕疼痛。

補鉀無論選擇外周靜脈,還是中心靜脈都應采用輸液泵或微量泵勻速輸入。補鉀通道上要有明顯標識,標明補鉀濃度、速度和起始時間,嚴禁在補鉀液路中推注其他藥液,以免發生高鉀血癥[7]。

3 補鉀的監護

心臟外科術后補鉀具有潛在的危險性,監測血流動力學、血氣和電解質,觀察血鉀異常臨床表現是監護的重點。

3.1 血流動力學監測嚴密進行心電監測,及時發現低鉀血癥引起的室上性心動過速、房性或室性期前收縮；高鉀血癥引起的心率緩慢、心律失常、傳導阻滯,甚至心臟停搏。計算尿量,1次/h,尿量1～2 m L/（kg?h）或＞30 m L/L時方能補鉀,在補鉀過程中如發現患者血容量不足時,應結合中心靜脈壓判斷；若為血容量不足,則及時擴容,使尿量恢復。尿少或腎功能不全者,不能高濃度補鉀[7]。

3.2 血氣和電解質監測動態觀察動脈血氣及電解質水平,了解有無酸堿失衡,調整鉀的用量。采集靜脈血時應注意[14]：握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度,血漿鉀濃度比血清鉀稍低,不可在補鉀側血管采集血標本,以免影響血清鉀值的測定,造成假性高鉀血癥的誤導。標本采集后要即刻送檢,切勿震蕩,避免溶血。直立位可使血清鉀偏高。

鉀對心肌、橫紋肌等電興奮組織的應激性有著重要作用,近年來研究證明低鉀在各種疾病中都有潛在的危害,預防和糾正低鉀血癥至關重要,不及時糾正低鉀會危及生命[15],過量補鉀會引起高鉀血癥。因此有效補鉀一直是臨床研究的重點,尤其在心臟病術后,心肌受到損傷,應用利尿劑、限制入量,鉀離子丟失嚴重,在血流動力學、動態血氣和電解質監測下,補鉀是維持心臟外科術后電解質平衡的重要措施。然而臨床常用的三種補鉀途徑各有利弊：攝取含鉀豐富食物可以補償丟失的鉀,但食物中的鉀以磷酸鹽形式存在,對于應用利尿藥引起的與氯消耗有關的鉀丟失效果不佳,超出每日飲食標準量,則會增加心臟負荷,且費用較高[4]；口服鉀鹽簡單易行、療效穩定,但受服藥依從性影響,有胃腸道不良反應；靜脈輸入補鉀效果可以肯定,但容易引起多種并發癥,如高鉀血癥、增加心臟負荷、靜脈炎和疼痛等,因此有必要在今后的研究中探討心臟外科術后更多有效補鉀的途徑及護理措施。

[1]No rris W,Kunzelm an KS,Bussell S,et al.Potassium Supplementation,Dietvs Pills：a random ized trial in postoperative cardiac su rgery patients[J].Chest,2004,125（2）：404-409.

[2]Cortesi C,Foglia PE,Bettinelli A,et al.Prevention of cardiac arrhythmias in pediatric patients w ith normotensive-hypokalem ic tubu lopathy.Cu rren t attitude am ong European pediatricians[J].Pediatr Neph rol,2003,18（8）：729-730.

[3]徐宏耀,吳信.心臟外科監護[M].第2版.北京：人民軍醫出版社,2007：275.

[4]Jay NC,MD.Peter RK,MD.Paul KW,MD.et al.New guidelines for potassium replacemen t in clinical practice[J].A rch In tern Med,2000,160：2 429-2 436.

[5]Lonneke VF,M arco Pahor,Mauro Di Bari,et al.Applegate hypokalem ia associated with diuretic use and cardiovascular events in the systolic hy pertension in the elderly program[J].Hypertension,2000,35：1 025.

[6]Hainsw orth AJ,Gatenby PA.O ral potassium supplem entation in surgical patients[J].Int JSu rg,2008,6（4）：287-288.

[7]曹素文,王明海.補鉀的不同途徑及相關護理進展[J].中華護理雜志,2006,41（10）：932-934.

[8]唐白云,何裕隆,程超,等.靜脈高濃度補鉀在體外循環術后早期應用探討[J].中國實用外科雜志,1999,19（11）：668-669.

[9]李瑋巖,肖寧.心臟瓣膜置換術后靜脈高濃度補鉀的臨床觀察及護理[J].臨沂醫學?？茖W校學報,2003,25（4）：412.

[10]H e Q,Wang JH,Liu YL,et al.Study on safety and efficacy of concen trated potassium chloride infusions in critically ill patien ts w ith hypokalem ia[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Y i Xue,2008,20（7）：416-418.

[11]范作升,孫麗榮,薛宗勇,等.糾正靜脈補鉀疼痛的臨床研究[J].實用護理雜志,2001,17（12）：1-2.

[12]肖煜東,許麗華,靖冬梅,等.靜點藥物靜脈炎和疼痛發生機理的探討及防治新方法[J].中華護理雜志,1997,32（12）：717.

[13]余濤毅,李飛娥,劉道燕.地卡因和硝酸甘油外敷減輕靜脈補鉀局部疼痛的療效觀察[J].解放軍護理雜志,2001,18（1）：10.

[14]安振海.低鉀血癥[J].國外醫學?內科學分冊,2001,28（1）：24.

[15]Landmark K.Hypokalemia can accelerate the development of cerebrovascular and cardiovascular disease[J].Tidsskr Nor Laegeforen,2002,122（5）：499-501.