抗菌藥物臨床合理應用原則

趙磊

抗菌藥物的使用使過去許多致死性疾病得以控制，但隨著抗菌藥物的廣泛應用，不合理用藥給治療帶來嚴重問題，如變態反應、毒性反應、二重感染、細菌產生耐藥性等。國家藥品不良反應監測中心的病理報告顯示，抗菌藥物不良反應病例報告數占所有中西藥病例報告總數的近一半，其數量和嚴重程度都排在各類藥品之首。細菌耐藥性的增長，全球因感染而造成的死亡病例中，急性呼吸道感染、感染性腹瀉、艾滋病、瘧疾、麻疹、結核病占85%以上，引起這些疾病的病原體對一線藥物的耐藥性已從0～100%，有時對二、三線藥物的耐藥性已嚴重影響療效。為此，國家衛生部已組織醫學專家和藥學專家制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，下面對此原則作一綜述。

1 確立正確的病原，合理選用抗菌藥物

根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物;由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致感染才可應用抗菌藥物，抗菌藥物品種的選用應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即藥敏試驗結果而定。住院患者應在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果。

2 按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學和人體藥代動力學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。醫生應根據各種抗菌藥物的特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。

3 根據病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案

3.1 品種的選擇 根據病原菌種類及藥敏結果正確選用抗菌藥物。

3.2 給藥的劑量 治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經系統的感染等)，抗菌藥物劑量宜較大;治療單純下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠大于血藥濃度，則可應用較小劑量。老年人因肝、腎等器官功能減退，用藥后血藥濃度偏高，半衰期延長，用藥劑量需根據個體情況調整。

3.3 給藥的途徑 輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，盡量不選用靜脈或肌內注射，重癥感染、全身性感染初始治療應予靜脈給藥，靜脈給藥時間不宜過長，病情好轉能口服時應及早轉為口服。應盡量不在皮膚和黏膜局部應用抗菌藥物，尤其是青霉素等應禁用，頭孢菌素應慎用因為局部用藥易使細菌產生耐藥性和過敏反應，而且很少被吸收?；前反柞ｂc、莫匹羅星、新霉素等專供皮膚黏膜局部應用的抗菌藥物，在治療中確需局部用藥才可選用。

3.4 給藥的次數和療程 青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素類、克林霉素等半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類、大環內酯類等可一日給藥一次?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌悾话阋擞弥馏w溫正常、癥狀消退后72～96 h。敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎、扁桃體炎等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。

3.5 抗菌藥物的聯合應用要有明確指征 單一藥物可有效治療的感染，應避免聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。

3.5.1 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

3.5.2 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3.5.3 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

3.5.4 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

3.5.5 由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物僅適用于各別情況，如結核病的治療。大環內酯類與克林霉素和氯霉素作用靶位相同，與這些藥合用，可發生拮抗作用。青霉素與抑菌藥四環素、氯霉素和大環內酯類合用有拮抗作用，因為青霉素為繁殖期殺菌藥，抑菌藥阻礙細菌繁殖，使青霉素不能充分發揮作用，應避免此類聯合用藥。聯合用藥的藥物越多，產生不良反應的可能性越大，聯合用抗菌藥物有時不如單獨應用安全有效。

在醫療工作中臨床醫師、藥師應加強自身素質，結合患者具體情況，制訂個體化給藥方案，正確合理應用抗菌藥物以提高療效、降低毒副反應，減少細菌耐藥性發生，使抗菌藥物最大程度發揮效用。