淺議檢驗分析前的質(zhì)量管理

喬國強 姜旭華

質(zhì)量是科室存在的的前題，效益是科室生存的保障，沒有科學(xué)有效的管理，質(zhì)量也就無從談起。從醫(yī)學(xué)檢驗到檢驗醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使檢驗專業(yè)有了質(zhì)的改變，怎樣做好檢驗的質(zhì)量管理工作成了檢驗工作者不斷追求的目標。

檢驗醫(yī)學(xué)的質(zhì)量控制過程分為三個階段，即分析前質(zhì)量控制、分析中質(zhì)量控制和分析后質(zhì)量控制。ISO15189定義分析前是指按時間順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)標本處理的過程。據(jù)國外文獻報導(dǎo)在可分析出原因的不準確的檢驗報告中有60% ～70%來自于分析前［1］。可見檢驗分析前質(zhì)量控制對檢驗結(jié)果的重要性。由于分析前過程的多樣性和復(fù)雜性導(dǎo)致了分析前質(zhì)量的非控制性比例相對增加，根椐本院的反饋信息及自己的所見，主要體現(xiàn)在以下幾個方面:

1 檢驗申請單信息不全

表現(xiàn)在患者的姓名寫錯;性別、年齡缺項或不清楚;科室不清楚或空缺;臨床診斷空缺;檢驗項目與收費項目不一致;申請醫(yī)生姓名空缺或無法辨認;搭車檢驗;電話通知臨時添加檢驗項目沒有及時補送正式申請單。這些問題主要與申請醫(yī)生的主觀因素有關(guān)系，應(yīng)不斷和臨床醫(yī)生反饋此類問題，特別是醫(yī)務(wù)科的聯(lián)系，強化醫(yī)生病歷書寫規(guī)范的意識，減少此類醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

2 患者的準備狀態(tài)不佳

患者的準備狀態(tài)對標本的檢驗結(jié)果有一定的影響。包括患者的內(nèi)在因素和外在因素。

2.1 內(nèi)在因素主要指患者的情緒、運動及生理節(jié)律的變化等，例如患者對采血時的恐懼、緊張情緒會使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成血糖、紅細胞、血小板、中性粒細胞數(shù)目升高;運動會使血糖、ALT、AST、CK、LDH等一過性升高。對于特殊檢查如性激素檢測，還應(yīng)注意患者的生理周期，不同的采血時間會有不同的結(jié)果。如需要測FSH、LH、泌乳素、雌激素和雄激素時，一般是在早卵泡期取血，也就是在來月經(jīng)的第2～4天;如果需要檢測是否有排卵和測定孕酮水平，應(yīng)在月經(jīng)周期的21 d或者是基礎(chǔ)體溫上升7 d采血。采血時還應(yīng)注意醛固酮等部分檢測項目的生理節(jié)律性，根據(jù)項目的峰值和谷值確定采血時間。

2.2 外在因素 包括飲食、生活習(xí)慣及藥物的影響等。血液樣品的采集原則上要求:患者在基礎(chǔ)狀態(tài)下，取坐位或者臥位，采集早上空腹8～12 h的血液進行檢驗，特殊要求除外。不良的飲食、生活習(xí)慣會造成檢驗結(jié)果升高，例如長期高脂肪飲食及餐后能使血糖和血脂等升高，飲酒可使血糖降低、TG、r-GT、HDL升高，抽煙可使兒茶酚胺、胃泌素、皮質(zhì)醇等升高;使免疫球蛋白降低。輸液患者采血時還應(yīng)注意采血的部位及藥物對血糖及電解質(zhì)的影響等［2］。

3 樣品的采集、運送及保存

3.1 樣品的采集器具質(zhì)量不合格 不合格的檢驗工器材同樣會影響到標本的質(zhì)量。血液樣品采集前，應(yīng)確保樣品的采血系統(tǒng)符合樣品采集的要求。現(xiàn)在傳統(tǒng)的采集方法已被具有安全、方便、高效等優(yōu)點的真空采血系統(tǒng)所替代。不合格的真空采血管會造成檢驗結(jié)果的不準確，主要表現(xiàn)在:采血管內(nèi)的負壓及管內(nèi)的添加劑濃度不精確。負壓小采血量不夠，血液與抗凝劑的比例失調(diào)，對于凝血項目、血細胞計數(shù)及血沉檢測，都會得出錯誤的結(jié)果。負壓大不僅增加了采血人員的工作量，體現(xiàn)不出方便快捷的特點，而且容易導(dǎo)致采血量的不穩(wěn)定而影響標本的質(zhì)量。另外采血管的材質(zhì)及添加劑質(zhì)量也可影響到標本質(zhì)量及檢測結(jié)果。對微生物的檢測需使用合格的滅菌器具，新購進的滅菌器具應(yīng)進行檢驗合格方能進行試驗操作。

3.2 采血人員的操作技術(shù)不規(guī)范 由于采血人員的技術(shù)操作不規(guī)范而造成的標本不合格。采血的技術(shù)對血液標本的質(zhì)量也起著直接的作用，手指末梢采血時，采血不順利，擠壓就會造成血細胞破壞，影響檢測結(jié)果。對于凝血的檢測，采血技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺以及壓脈帶捆扎時間超過1 min，都會造成結(jié)果異常。另外，采血人員應(yīng)嚴格按照負壓采血管的技術(shù)要求操作，抗凝管及促凝管采血后應(yīng)及時輕輕顛倒混勻6-8次以上，防止溶血及混勻不均出現(xiàn)血凝塊，影響檢測結(jié)果。

3.3 樣品的運送及保存出現(xiàn)失誤 應(yīng)有專人運送合格的樣品，樣品在運送過程中應(yīng)注意匆震蕩、標簽破損及丟失樣品等，并防止陽光直射。樣品送達實驗室后應(yīng)進行驗收，合格后方可接收，否則應(yīng)按拒收標準拒收不合格樣本。對于委托實驗室檢測的標本應(yīng)按要求進行分裝保存。

4 討論

長期以來，臨床醫(yī)生一直以為檢驗結(jié)果的準確與否是檢驗人員的責(zé)任，從來沒有想到過標本流程有無控制好。檢驗流程是以“標本流程”為主線而形成的，從醫(yī)囑信息、采集信息、檢測到報告結(jié)果以及標本存放，涉及醫(yī)院多個部門。所以分析前的標本質(zhì)量不僅是目前影響檢驗質(zhì)量的最大不確定因素，而且嚴重影響檢驗科的聲譽［3］，使檢驗人員承擔(dān)了本不該承擔(dān)的責(zé)任。綜上所述，作者以為要控制好分析前的以上幾個過程，應(yīng)該做到以下幾點:

4.1 對于驗驗申請單信息不全的問題可通過和臨床醫(yī)生溝通聯(lián)系，要求臨床醫(yī)生一定要清楚的填寫患者信息及申請項目，同時建議醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)的制度來約束不規(guī)范和不完整的檢驗申請單，檢驗科也要對不規(guī)范和不完整的檢驗申請單制定相關(guān)的拒收制度。對有條件的醫(yī)院可盡量使用臨床實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)，通過條形碼在檢驗科的使用，使分析前的各個環(huán)節(jié)包括醫(yī)生填寫化驗申請單、標本編號及采集都實現(xiàn)計算機管理，減少分析前的誤差，這樣通過條形碼的應(yīng)用來規(guī)范和完整檢驗申請單的信息和資料，杜絕了過去因字跡不清晰、信息不完整所造成的醫(yī)患糾紛［4］。

4.2 實驗室人員應(yīng)對檢驗的患者做好樣本采集前的準備工作，告知患者應(yīng)注意的事項，用藥情況，人體的生理節(jié)律性等，做好解釋工作，消除患者的緊張情緒。并對患者檢驗前應(yīng)注意的事項形成文字張?zhí)趯嶒炇覙颖静杉帲⑾掳l(fā)至醫(yī)院各臨床科室，最大程度的減少因患者的準備不佳而造成的誤差。

4.3 使用經(jīng)檢驗合格的樣品器具和試劑，杜絕因樣品器具不合格而造成的誤差。

4.4 加強對采樣人員的技術(shù)培訓(xùn)工作，減少因操作技術(shù)不熟練，或者操作不規(guī)范而引起的誤差。同時科室應(yīng)制定相關(guān)的樣品采集手冊下發(fā)至各臨床科室，使各科室都能按要求規(guī)范的采集、運送和保存樣品。

總之，分析前的質(zhì)量管理牽涉醫(yī)院的多個部門，要好此項工作需要取得醫(yī)院各個科室的支持和配合，同時檢驗科人員應(yīng)經(jīng)常和臨床醫(yī)護人員溝通交流，掌握臨床醫(yī)護人員對檢驗科的所需信息，加強對醫(yī)護人員特別是護理人員的臨床檢驗知識培訓(xùn)，做到互通有無，使臨床醫(yī)護人員都能加入到分析前的各個流程的質(zhì)量控制中，才能真正做好質(zhì)量分析前的控制工作。

［1］ 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程.3版，南京:東南大學(xué)出版社，2006:41-43.

［2］ 叢玉隆.分析前質(zhì)量管理-醫(yī)學(xué)實驗室學(xué)科建設(shè)的重要環(huán)節(jié).臨床實驗室，2011，8(8):19.

［3］ 萬海英.檢驗標本流程中信息節(jié)點控制的臨床價值.臨床檢驗雜志，2008，26(6):408-410.

［4］ 瞿國英.實驗室信息系統(tǒng)在社區(qū)醫(yī)院臨床實驗室的應(yīng)用.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(8):1013-1014.