處方點評的實踐與體會

林東仕 李平 謝少玲

為了規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥，根據(jù)衛(wèi)生部于新《處方管理辦法》，2007年5月1日我院建立了處方點評制度。處方點評制度的建立，結(jié)束了臨床用藥長期無監(jiān)控的局面，通過處方點評對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)，為藥師對臨床不合理用藥進行科學(xué)干預(yù)提供了強有力的手段[1]。

1 資料與方法

從2010年每月隨機抽取100張?zhí)幏剑偣渤槿￠T診處方1200張，按《醫(yī)院處方點評規(guī)范》對所用藥品數(shù)量、每張?zhí)幏浇痤~、使用藥品的劑型、含有抗菌藥物的處方、處方內(nèi)容項目、配伍禁忌、無適應(yīng)證用藥等統(tǒng)計分析、點評。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 1200份處方中平均每份處方113.33元，使用針劑的處方占24.0%，處方用藥平均品種數(shù)為2.98種，使用抗菌藥物的處方全部處方的46.0%。抗菌藥物的使用分單獨使用、二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)等情況。成人單獨使用抗菌藥物的處方為204份(73.9%)，成人處方二聯(lián)用抗菌藥物處方61份(22.1%)，三聯(lián)或三聯(lián)以上的處方11份(4.0%)。兒科處方單獨使用抗菌藥物的處方251份(90.1%)，二聯(lián)或二聯(lián)以上的處方25份(9.9%)。1200份處方中使用藥物314種，共使用基本藥物269種，占所有藥物的85.7%，用通用名開具的藥物307種，占全部藥物的97.8%。

2.2 處方點評結(jié)果 處方點評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。不合格處方17張，不合格率2.04%，不合理處方53張，不合理率4.42%。

3 處方點評與體會

通過處方點評工作的開展，我院在處方合格率得到了很大的提高并一直維持在98%左右。大處方得到了有效的遏制，診斷書寫得更加全面，重復(fù)用藥現(xiàn)象得到很大改善，用藥合理性也不斷的增強。下面就幾個實例談?wù)勛约旱捏w會。

3.1 選藥不適宜

3.1.1 處方內(nèi)容 患者女，29Y診斷 咳嗽 藥物:克拉霉素分散片0.125 g ×12 s，0.125 g，口服，2 次/d，復(fù)方甲氧那明膠囊(阿斯美)1 s×30，2 s，口服，2 次/d。

3.1.2 點評內(nèi)容 引起咳嗽原因較多，克拉霉素沒有明確的用藥指征。大環(huán)內(nèi)酯類多為CYP450的抑制劑，抑制強度為:紅霉素=克拉霉素(強效)＞羅紅霉素(中效)＞乙酰螺旋霉素。阿奇霉素抑制作用極弱，可選擇使用[2]。如果該患者有明確指征需服用抗菌藥物，推薦使用一、二代頭孢，或阿奇霉素。不推薦使用呼吸喹諾酮，原因類似羅紅霉素。復(fù)方甲氧那明含有25 mg的氨茶堿，主要由CYP450酶系代謝，克拉霉素為CYP450酶強效抑制藥，可使氨茶堿血藥濃度提高5倍以上，患者不良反應(yīng)幾率大大增加，因茶堿為一治療窗窄的藥物，如患者為氨茶堿的慢代謝者，則極易導(dǎo)致氨茶堿中毒甚至死亡。故不主張此類藥物與含有氨茶堿類藥物合用。

3.1.3 體會 點評此張?zhí)幏綍r，適值“毒藥事件”沸沸揚揚。據(jù)報導(dǎo)，某地區(qū)某醫(yī)生為一18歲女孩開具了羅紅霉素與阿斯美膠囊，患者因種種原因而死亡。半月后，患者母親把剩余藥品扔給自己狗吃，狗吃完后死亡，患者母親遂發(fā)現(xiàn)這兩個藥品合用有毒性反應(yīng)，向記者反映，此事見著于各報紙網(wǎng)絡(luò)，最終，法院判定當(dāng)事醫(yī)生負(fù)次要責(zé)任，并被要求給予賠付，一時院內(nèi)議論紛紛。筆者下臨床科室查房，病區(qū)醫(yī)生也問起此事，因為這種聯(lián)用方式他們也經(jīng)常使用，并未發(fā)現(xiàn)有何不妥，經(jīng)一番解釋后，醫(yī)生才有了解。隨后在一次醫(yī)院的晨學(xué)當(dāng)中，藥劑科以《藥物使用安全》為題，為醫(yī)生宣講了一些相關(guān)知識以及注意事項，加深了醫(yī)生的映像，并且藥劑科又一次以書面形式對此類用藥處方做出點評。事后，醫(yī)院處方及臨床科室碰到此類藥物合用，大都會避免相關(guān)CYP450的抑制劑。筆者的體會就是，要合理運用一些熱點問題，因勢利導(dǎo)在吸引醫(yī)生眼球的時候，點評相關(guān)處方，發(fā)表出正確的觀點，處方點評的工作才收到時效，例如“退熱藥尼美舒利”在兒科的使用問題，“羅格列酮”黑框警示問題等。

3.2 無用藥指征

3.2.1 處方內(nèi)容 患者女，25歲，診斷:蕁麻疹 藥物:枸地氯雷他定片 8.8 mg×12 s，8.8 mg，口服，1 次/d，復(fù)方甘草酸苷片 100 mg ×100 s，100 mg，口服，3 次/d，加替沙星葡萄糖注射液0.4 g×6瓶，0.4 g靜脈注射，1次/d。

3.2.2 點評內(nèi)容 蕁麻疹的治療目的是發(fā)現(xiàn)和清除潛在的病因和/或誘發(fā)因素以及緩解癥狀。藥物治療首選第二代抗組胺藥物(nsAH，無鎮(zhèn)靜作用的H受體阻斷劑，例如氯雷他定、西替利嗪等)，如常規(guī)劑量的nsAH治療無明顯效果，應(yīng)考慮增加nsAH的劑量(最大可加到正常劑量的4倍)，療效仍不明顯時可加用白三烯受體拮抗劑或更換nsAH[3]。盡管某些感染(例如Hp相關(guān)的胃潰瘍、支原體肺炎等)，會引起蕁麻疹的發(fā)生，但本處方并未有足夠的證據(jù)表明該患者需要使用抗菌藥物(加替沙星)。

3.2.3 體會 對于該處方的點評主要是對抗菌藥物的合理應(yīng)用進行分析。處方點評發(fā)出第2天，皮膚科醫(yī)生即來科室，亮出門診病例:使用加替沙星是為了控制患者的尿路感染，尿常規(guī)也顯示白細(xì)胞(+++)。醫(yī)生批評我們都不了解實際情況就亂點評，我們只能解釋從處方上看不出來，因為診斷并未寫有尿路感染，并且進行處方點評的時候都不會透露具體科室及醫(yī)生，對醫(yī)生進行溝通后，醫(yī)生表示理解。這件事的體會就是，處方承載信息量有限，只能局限于點評分析用藥是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理、是否重復(fù)用藥等比較直觀的方面，難以進行深入準(zhǔn)確的點評[4]。因此，進行處方點評的時候，點評者不但擁有更寬知識面，而且對潛在用藥原因必須有所了解，必要時，與點評對象之間應(yīng)有良好的溝通。處方點評過程中涉及的每一個人，不管是點評團體成員之間，還是點評成員與點評對象之間，對處方點評的目的與程序應(yīng)該有很好的理解，要及時進行交流[5]。事后，凡是類似處方點評時，我們都會到最后面加一句話“如有其他用藥理由，請完善診斷”。處方點評的目的不是為了揭短及罰款，而是以處方點評作為平臺，對不合理用藥進行藥學(xué)干預(yù)，提高處方質(zhì)量。

3.3 用法用量不正確

3.3.1 處方內(nèi)容 患者女性55Y，診斷為頭部外傷，藥物:頭孢替安粉針0.5 g×8支，1 g靜脈注射，2次/d、復(fù)方麝香注射液2 ml×20支，20 ml靜脈注射，1次/d，胸腺肽 α1針1.6 mg×2支，1.6 g肌內(nèi)注射，1次/d。

3.3.2 點評內(nèi)容 復(fù)方麝香注射液用于痰熱內(nèi)閉所致的中風(fēng)昏迷有較好效果，頭部外傷應(yīng)用最大劑量的復(fù)方麝香注射液，不適宜且且加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。胸腺肽α1針主要治療慢性乙肝以及作為免疫損害者免疫的增強劑，應(yīng)用于頭部外傷患者，理由不充足。胸腺肽α1針正確的注射方法為用1 ml注射用水溶解后立即皮下注射，不應(yīng)作肌內(nèi)注射或靜脈注射。

3.3.3 體會 合理的點評結(jié)論，一方面是基于多學(xué)科成員在學(xué)術(shù)上達成一致的結(jié)果，應(yīng)被臨床付諸實踐;另一方面需要醫(yī)院的藥事組織以行政手段，促進其在診療過程中改進應(yīng)用。“大處方”的點評是一項吃力不討好的工作，《處方管理辦法》第四十五條[1]對開具超常處方規(guī)定了管理措施，但是在實際工作中，對于超常處方、人情處方、大處方該如何判定未給出相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，給這部分處方的點評帶來一定的難度。醫(yī)生用藥總是“打擦邊球”，開具數(shù)量較大，而作用不是很大的藥品。此患者本人來取藥，頭部僅僅是少許擦傷，開具藥物顯然不合理，但在目前的法規(guī)及現(xiàn)實情況下，藥師沒有權(quán)利讓醫(yī)生更改類似處方，只能發(fā)出無力的吶喊，相關(guān)醫(yī)生依然可以我行我素。衛(wèi)生部明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)師的處方行為，落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待等有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范與提高調(diào)劑工作質(zhì)量提高到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的責(zé)任[6]。對“大處方”現(xiàn)象，一定需要獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持，進行行政干預(yù)。比如通報批評、適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰等等。點評結(jié)論的處理必須實施行政與學(xué)術(shù)相結(jié)合的執(zhí)行方式。學(xué)術(shù)上的不一致及行政對點評結(jié)論的執(zhí)行力差，將嚴(yán)重影響處方點評的效果[7]。

3.4 爭議處方

3.4.1 處方內(nèi)容 患者女，80Y，診斷:心力衰竭，藥物:華法林片1.25 mg×30 s，1.25 mg口服，1次/d，尼莫地平片10 mg×50 s，10 mg口服，3 次/d，安體舒通 20 mg×100 s，20 mg，1次/d，呋塞米20 mg×100 s，20 mg隔日口服，1 次/d，阿托伐他汀鈣片10 mg×28 s，10 mg每晚口服。

3.4.2 點評內(nèi)容 慢性心衰常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑，均為IA類推薦，排除禁忌后均應(yīng)使用。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。尼莫地平作為一個腦組織的濃度高的CCB藥物，在部分腦血管疾病的一、二級預(yù)防及治療有一定地位，但是對于心衰患者，CCB不宜使用。臨床上應(yīng)用CCB未能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運動耐量。很多CCB短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心源性休克，長期應(yīng)用則使心衰患者心功能惡化和死亡的危險性增加。使用緩釋劑型或長效藥物，或血管選擇性藥物雖可相對減少心衰的惡化作用，但兩者仍未能預(yù)防CCB相關(guān)的心血管并發(fā)癥。現(xiàn)有的臨床試驗僅證實氨氯地平和非洛地平長期治療心衰具有較好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和V-HeFTⅢ)，有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對生存率無不利影響，但不能提高生存率(Ⅲ類，C級)。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。心衰時由于擴張且低動力的心腔內(nèi)血液瘀滯、局部室壁運動異常，以及促凝因子活性的提高等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生的危險，然而，臨床研究并未得到證實。實際上心衰時血栓栓塞事件的發(fā)生率很低，在1% ～3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治療對心衰效益的評定，且本患者為80歲高齡，并不推薦使用華法林。但一些特殊情況，比如伴AF的患者長期應(yīng)用華法林抗凝治療，則應(yīng)調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間(ⅠA)[8]。

3.4.3 體會 心血管用藥可因為患者不同的情況而較難進行點評，這類患者用藥復(fù)雜，用藥潛在原因也可能難以發(fā)現(xiàn)，很難評判用藥是否合理。因此，我們必須以國內(nèi)外各種最新診治指南作為依據(jù)，讀懂指南，可以用很中性的語言去闡述指南上用藥的觀點，讓患者自己去辨別用藥是否合理，也可以避免與醫(yī)生發(fā)生不必要的矛盾。在臨床查房時，藥師可以發(fā)表自己的觀點機會并不多，而處方點評因為是事后監(jiān)督，可以有充分的時間去收集資料，整理語言，發(fā)表自己的觀點。因此，藥師可以以處方點評制度作為一個平臺，與藥師下臨床查房制度互相呼應(yīng)，互為補充。

3.5 用法錯誤

3.5.1 處方內(nèi)容 患者女，26歲，診斷:皮膚過敏 處方內(nèi)容:氯雷他定片10 mg×12s，20 mg，口服，2 次/d，復(fù)方爐甘石搽劑 100 ml，20 ml，口服，2 次/d。

3.5.2 點評內(nèi)容 復(fù)方爐甘石搽劑為外用制劑，本處方用法錯誤。請醫(yī)生開具完處方時，最好瀏覽核對，避免筆誤，防范醫(yī)療糾紛。

3.5.3 體會 藥品劑量錯誤、用法錯誤、診斷漏填、處方修改的隨意性等等在不合格處方中占較大比重，醫(yī)生對這些“小問題”往往是不夠重視，認(rèn)為僅僅是一次小疏忽，而沒有認(rèn)清小問題也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。不遵守醫(yī)療文書制度，處方書寫中的缺陷過多已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的焦點。這時處方不僅在醫(yī)療糾紛中起不到說服患者及其家屬的作用，相反使之有空可鉆，成為糾紛中承擔(dān)主要責(zé)任的證據(jù)[9]。所以每期處方點評，我們都會有一例類似處方，警鐘長鳴，用于提醒醫(yī)生注意。

處方點評制度是一個對醫(yī)院、醫(yī)生、藥師和患者都有利的制度。實行處方點評制度，有利于培養(yǎng)臨床藥師，方便與醫(yī)生交流，共同提高合理用藥水平，可以降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，改善醫(yī)院風(fēng)氣。處方點評管理是一項長期工作，其工作方式可能需要不斷的摸索和改進，更好的服務(wù)于社會。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法，2007.

[2]張虹，范婷婷，等.細(xì)胞色素P450 3A4的研究進展.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(4):317-320.

[3]惠坤，唐利，李承.EAACI/GA2LEN/EDF/WAO蕁麻疹指南:定義、分類和診斷.中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(8):769-771.

[4]李儉春，施毅，趙蓓蕾.臨床合理用藥指南.南京:江蘇科技出版社，2004:71.

[5]楊孝來，葛斌.處方點評工作的實踐與體會.中國藥事，2010，24(11):1139-1141.

[6]吳永佩，顏青.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》釋義與藥物臨床應(yīng)用評價.中國藥房，2010，21(38):3553-3557.

[7]廖曉玲，張貞良，范積平，處方評價工作存在問題探討中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6(5):313-315.

[8]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南，2007.

[9]吳永清，王俊娥，劉艷芬.醫(yī)療糾紛增多的原因及防范.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，12(1):109-110.