58例脛骨平臺骨折手術治療療效分析

汪東

脛骨平臺骨折屬是外科常見的關節(jié)內(nèi)骨折，多為高能量創(chuàng)傷，可致平臺塌陷、劈裂和分離，往往合并半月板及韌帶的損失，嚴重影響關節(jié)功能，降低患者生活質量［1］。目前國內(nèi)外學者推崇的治療方法為采用切開復位、植骨、內(nèi)固定，恢復關節(jié)面完整及良好的下肢力線，獲取骨折愈合和膝關節(jié)功能的恢復。本文就我科2006年8月至2010年8月收治58例脛骨平臺骨折患者的治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男34例、女24例;年齡18～69歲;左膝39例、右膝19例，按schazker分型:I型2例、Ⅱ型16例、Ⅲ型23例、Ⅳ型10例、V型5倒、Ⅵ型2例，其中交通事故34例、高處墜落傷20例、重物砸傷4例，其中合并內(nèi)側副韌帶損傷10例、半月板損傷12例、前交叉韌帶損傷5例、后交叉韌帶損傷2例。入院時間傷后半小時至5 d，平均3 d。

1.2 手術方法 在腰麻、連硬麻或全麻下患肢大腿根部置充氣型止血帶。I型骨折經(jīng)膝關節(jié)前外側切口，在c臂機透視下復位，骨膜外插入鋼板固定;Ⅱ、Ⅲ型均采用前外側切口，在脛骨外側置鋼板固定;IV型采用前內(nèi)側切口，內(nèi)側置鋼板固定;V、Ⅵ型前正中切口，外側置高爾夫或鎖定板內(nèi)側加重建板固定。術中對脛骨平臺關節(jié)面塌陷者將其撐起復位，植入自體髂骨或異體骨。內(nèi)髁板螺釘一定要穿透對側骨皮質，外髁板螺釘同樣也要穿透對側皮質，以加強內(nèi)固定。術中常規(guī)探查內(nèi)外側半月板、交叉韌帶及側副韌帶，對合并半月板損傷的患者，予以修整，側副韌帶損傷者加強修補，而對交叉韌帶斷裂者可在骨折愈合后行重建手術。術中常規(guī)放置引流，術后48 h拔除，石膏外固定早期行股四頭肌等長收肌鍛煉，后期可行非負重鍛煉及CPM機功能鍛煉，術后3月可負重訓練。

1.3 療效評價 參照Hohl膝關節(jié)功能評定方法進行效果評價。

2 結果

58例患者平均隨訪1年8個月，膝關節(jié)按hohl評分評定，優(yōu)34例、良19例、可4例、差1例，優(yōu)良率91.4% 。其中1例為Ⅵ骨折伴開放性損傷，術后功能鍛煉不及時造成膝關節(jié)僵硬，另1例是復位后關節(jié)面再塌陷，分析原因考慮為植骨量不足或負重過早有關。因側副韌帶或交叉韌帶損傷再次手術者，無骨不連、再骨折等，1例因韌帶重建術后過度訓練并發(fā)骨化性肌炎。

3 討論

3.1 脛骨平臺解剖特點及手術特點 脛骨平臺是指膝關節(jié)與股骨下端接觸的面。是膝關節(jié)負重的重要結構，兩側有內(nèi)、外側副韌帶固定，平臺中央附著有交叉韌帶。脛骨平臺發(fā)生骨折多由高能量損傷引起，當膝關節(jié)受到暴力打擊或沖擊時可引起外側或內(nèi)側平臺的骨折，且多合并韌帶和半月板損傷［2］。早期手術治療目標是恢復關節(jié)的解剖關系，維持關節(jié)穩(wěn)定。所以對不同類型的骨折早期應針對性手術。脛骨平臺骨折術前分型對其治療甚是關鍵。脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，關節(jié)面的壓縮與移位會嚴重影響膝關節(jié)功能。術前評估骨折處塌陷的面積、嚴重程度以及移位的情況并進行分型，能夠幫助選擇手術入路、復位和內(nèi)固定方案。所有術式均要保留骨膜的完整性，探查并保護半月板和韌帶，利于術后關節(jié)功能的恢復。術中應充分探查骨折部位以及半月板、關節(jié)面和韌帶的損傷情況，根據(jù)術中具體情況分別處理，對交叉韌帶損傷者可在術后行重建術。解剖復位、堅強固定和合適的植骨是骨折術后完整愈合的保證。關節(jié)面平整、堅強的內(nèi)固定有利于膝關節(jié)早期功能鍛煉。準確恢復脛骨平臺高度與寬度，最大程度達到解剖復位，以因防止復位不全造成膝關節(jié)功能障礙。

3.2 術后功能鍛煉和負重練習 脛骨平臺骨折常合并膝關節(jié)周圍軟組織損傷，術后容易發(fā)生關節(jié)內(nèi)的粘連和周圍軟組織的攣縮，影響術后膝關節(jié)功能。為了防止關節(jié)強直，如果患者情況允許，應術后早期進行功能鍛煉。術后長腿石膏固定的時間應根據(jù)骨折的類型以及手術方式來決定。術后不宜過早負重，負重過早可能導致復位的關節(jié)面再次發(fā)生塌陷。但固定時間太長又會影響關節(jié)功能，引起肌肉的廢用性萎縮，所以患者主動和被動活動及訓練應在術后3月左右。本組患者治療效果滿意，對受損膝關節(jié)的功能改善較為明顯，同時提高了患者的生活質量及減輕了家庭、社會的負擔。

［1］陳智華，林俊平，林深鎮(zhèn).脛骨平臺骨折57例手術治療及療效探討.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48:111-112.

［2］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析.中華骨科雜志，2000，20:219-221.