從藥占比談臨床藥學(xué)服務(wù)

李有富，李魏林

湖北省襄陽市鐵路中心醫(yī)院，湖北襄陽 441000

為逐步緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，近年來，黨中央、國務(wù)院一直不遺余力地推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，各地衛(wèi)生主管部門也在積極實(shí)踐，探索改革新路子、新舉措，其中首當(dāng)其沖的就是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，壓縮藥品費(fèi)用的不合理增長空間，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān)。自江蘇省衛(wèi)生廳財(cái)政廳2004年7月頒發(fā)《控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入比例實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》）以來，“藥占比”便成為醫(yī)改中的熱門詞匯，各地衛(wèi)生主管部門更是把藥占比作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要考核指標(biāo)，其目的正是順應(yīng)醫(yī)改大潮，控制近年來藥品費(fèi)用的不合理增長及藥品濫用現(xiàn)象，解決百姓看病貴的問題。筆者身為衛(wèi)生工作者，也是國家各項(xiàng)醫(yī)療政策的基層執(zhí)行者，在執(zhí)行政策的過程中，對控制藥占比指標(biāo)在實(shí)際醫(yī)療活動中是否能達(dá)到預(yù)想的效果心存質(zhì)疑，故作此探討。

1 藥占比指標(biāo)的合理性問題

藥占比，即藥品收入占醫(yī)院醫(yī)療收入的比例，其計(jì)算方法為：藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例=[藥品收入/（醫(yī)療收入＋藥品收入＋其他收入）]×100%。

《意見》提出，2004年江蘇省三級醫(yī)院藥占比上限控制指標(biāo)為：三級綜合醫(yī)院為48%，兒童醫(yī)院為56%；三級中醫(yī)院為54%（省中醫(yī)院為58%）；腫瘤醫(yī)院為58%；精神病醫(yī)院為49%；傳染病醫(yī)院為59%；口腔、婦產(chǎn)科醫(yī)院不得高于2003年的比例。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2003年度低于此控制指標(biāo)的，今年要繼續(xù)有所下降。文件并未對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥占比進(jìn)行規(guī)定。

筆者深信，此文件的出臺背后肯定凝聚著相關(guān)部門及專家們的辛勤付出，但是我們必須對藥占比指標(biāo)的先天不足有清醒的認(rèn)識。從理論上講，制訂該指標(biāo)需要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合實(shí)力、疾病的種類及用藥方法、藥品的種類及價(jià)格等涉及整個(gè)醫(yī)療活動的方方面面通盤考慮，得到一個(gè)科學(xué)合理的計(jì)算方法，而正是因?yàn)檫@個(gè)數(shù)據(jù)庫的無限龐雜，這幾近于一個(gè)不可能完成的任務(wù)。故該指標(biāo)的具體數(shù)據(jù)根本無法證明其合理性，即便其僅為大概數(shù)據(jù)。

2 實(shí)行藥占比指標(biāo)控制的弊端

自實(shí)施藥占比指標(biāo)控制以來，經(jīng)常有醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比下降的報(bào)道見諸報(bào)端，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間交流幾乎必談藥占比。據(jù)筆者調(diào)查，2010年，襄陽市兩家三級綜合醫(yī)院的藥占比實(shí)際為38.4%和36.2%，一家三級中醫(yī)院為38.4%，包括本院在內(nèi)的三家二級綜合醫(yī)院分別為35%、31%和21%。從以上數(shù)據(jù)大致可以了解到，各地在推行藥占比控制方面采取了相當(dāng)嚴(yán)格的措施[1]，達(dá)標(biāo)率也喜人，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)上遠(yuǎn)低于《意見》中的指標(biāo)。但更多的調(diào)查顯示，百姓對此并不買帳，因?yàn)閷?shí)際上百姓看病貴的問題仍然未能得到有效解決，相反，藥占比指標(biāo)的弊端正逐步暴露出來，甚至演化為另一個(gè)極端，給百姓帶來新的困擾[2-4]。

究其原因，問題正是出在數(shù)字上。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層為了成績或業(yè)績的需要，強(qiáng)制給臨床各科室推行藥占比指標(biāo)，而臨床各科室為了完成任務(wù)，各科醫(yī)生為了不降低收入，就必然采取濫檢查，濫收費(fèi)或讓患者上門診購藥、外出購藥等各種方式來拉低藥占比，結(jié)果反而加重了患者的負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)患關(guān)系更加緊張。可見，藥占比指標(biāo)生硬的數(shù)字不僅不能解決現(xiàn)有問題，反而可能帶來一系列新問題。

3 溯本正源，解決之道在于臨床藥學(xué)服務(wù)

降低患者醫(yī)療費(fèi)用，降低的應(yīng)該是整體數(shù)額而不是藥費(fèi)的比例，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，改變的不僅是藥還有醫(yī)。溯本正源，我國現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制不良的癥結(jié)除了人口眾多和醫(yī)藥資源分布不均衡這些結(jié)構(gòu)性因素之外，便是醫(yī)師和藥師的權(quán)力失衡的功能性因素。試想，醫(yī)和藥的資源都掌握在醫(yī)生手中，好比天平的兩端，而支點(diǎn)便是醫(yī)生的收入，藥費(fèi)下降，醫(yī)療費(fèi)自然會抬高。所以，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不能單純從某一方面著手，要從醫(yī)藥兩方面雙管齊下，考慮到其他結(jié)構(gòu)性因素，甚至應(yīng)該多管齊下。政府作為醫(yī)改推行的主體方應(yīng)健全機(jī)制，全盤考慮，適當(dāng)加大對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入，并在整個(gè)社會大背景下著力解決行業(yè)間收入分配嚴(yán)重不均的問題，只有在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工合理收入不降低的前提下，醫(yī)改方能持續(xù)推進(jìn)。

由于種種原因，我國至今仍未建立起一套完整的藥學(xué)系統(tǒng)，藥從屬于醫(yī)的地位短期內(nèi)也難以改變，以至于醫(yī)院的藥學(xué)人員不能行使其相應(yīng)的職權(quán)，而術(shù)業(yè)有專攻，醫(yī)生在藥學(xué)知識方面的欠缺也是客觀存在的。醫(yī)師司藥的專業(yè)不足和藥師司藥的權(quán)利缺位給了利益相關(guān)方以可乘之機(jī)，才逐步形成了當(dāng)前藥品濫用、藥費(fèi)偏高的畸形現(xiàn)象。別無他法，唯有充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門的作用，加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)管方能使藥費(fèi)回歸合理[5]。合理用藥包括三方面，安全、有效、經(jīng)濟(jì)，缺一便不能稱之為合理，從這三個(gè)方面來評價(jià)考量臨床用藥合理性并加強(qiáng)監(jiān)管，藥品濫用、藥物不良反應(yīng)以及大處方現(xiàn)象才能得到遏制，群眾才能真正得到實(shí)惠，其現(xiàn)實(shí)意義遠(yuǎn)非控制藥占比指標(biāo)所能比擬。而追求合理用藥的必由之路就是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)服務(wù)的水平和質(zhì)量。筆者對此有如下建議：

①各級衛(wèi)生主管部門應(yīng)加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的監(jiān)督考核力度，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院藥學(xué)人員對醫(yī)院合理用藥的監(jiān)管職能，讓醫(yī)師、藥師各司其責(zé)，發(fā)揮各自所長；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對醫(yī)院藥學(xué)部門的必要建設(shè)投入，包括臨床藥學(xué)人員的培養(yǎng)和配備，以配合臨床逐步開展或完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測以及血藥濃度監(jiān)測等藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，使藥學(xué)部門的工作更加貼近臨床、服務(wù)臨床。

②衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)工作方案提出，選配臨床藥師，并根據(jù)床位數(shù)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量確定臨床藥師數(shù)量，原則上三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。即便如此，醫(yī)院臨床藥師的數(shù)量仍然是不夠的，且當(dāng)前各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多未能達(dá)標(biāo)。隨著臨床藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展及臨床藥學(xué)服務(wù)理念的深入人心，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，強(qiáng)化臨床藥師隊(duì)伍的建設(shè)，增加醫(yī)院臨床藥師的人員數(shù)量，并酌情提高臨床藥師的相應(yīng)工作權(quán)限和地位，讓更多的臨床藥師參與到臨床治療工作中，使臨床藥師的工作由協(xié)助臨床用藥逐步發(fā)展為指導(dǎo)臨床合理用藥，直至真正完善臨床藥師制度。

③在藥品費(fèi)用得到有效控制的同時(shí)，可考慮適當(dāng)增加藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，還原藥學(xué)學(xué)科作為一門技術(shù)學(xué)科的本來面貌，促使藥學(xué)人員工作由藥物保障型向藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)人員的藥學(xué)服務(wù)意識和服務(wù)水平，也為臨床藥師制度的逐步良性發(fā)展提供充足的動力和合理的空間。

4 結(jié)語

近年來，國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，取得了較大的成果，但我們必須清醒地認(rèn)識到，改革遠(yuǎn)沒有達(dá)到既定目標(biāo)，老百姓看病難、看病貴的問題仍未得到徹底解決。江蘇省率先提出控制藥占比的方法作為解決群眾藥品費(fèi)用偏高問題的一個(gè)嘗試，不可否認(rèn)其初衷是好的，但在我國現(xiàn)有的體制性問題仍未能得到有效解決的情況下，此政策的自身漏洞在基層執(zhí)行過程中便充分暴露出來了。藥費(fèi)的不合理反映出的是用藥不合理，只有通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥學(xué)服務(wù)和合理用藥的監(jiān)管，藥費(fèi)才能真正下降。在我國，臨床藥學(xué)服務(wù)起步較晚，但勢在必行，廣大藥學(xué)工作者應(yīng)抓住這個(gè)歷史機(jī)遇，同時(shí)也要勇敢迎接挑戰(zhàn)，在新一輪的改革浪潮中，努力提升藥學(xué)學(xué)科的專業(yè)價(jià)值和專業(yè)形象，如此既是對藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的促進(jìn)，更是為完善我國醫(yī)療衛(wèi)生體制作出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

[1]王守勇,董瑞祥.控制藥占比所采取的措施[J].藥學(xué)與臨床研究,2009,17(5):427-429.

[2]李江成.論控制“藥占比”能否解決看病貴問題[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009,7(12):95.

[3]楊學(xué)文,邱波.片面強(qiáng)調(diào)“藥占比”讓看病更難[J].中外醫(yī)療,2010,29(23):146.

[4]周杰.對控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例的探索與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,16(2):57-58.

[5]方麗莎,張?jiān)屏?合理用藥是控制藥品費(fèi)用的重要因素[J].西南國防醫(yī)藥,2005,15(2):232.