癌癥患者疾病不確定感及護理對策的研究進展

劉小芹

上海市北醫院腫瘤科，上海 200435

癌癥是威脅人類健康的疾病，對癌癥的恐懼是全球性的。據WHO統計，全世界每年癌癥新發病例將由2000年的1 000萬人增加到2020年的1 500萬人，而發展中國家將占60%[1]。即使癌癥的診斷是明確的，但由于患者對疾病知識的缺乏和對當前醫療水平的不了解，不能預測疾病的發展和預后，加上各種復雜的治療手段，這些復雜的不確定因素導致了患者產生了對疾病的不確定感。疾病不確定感帶來的負面情緒不僅會干擾患者尋求與疾病相關信息的能力[2]，而且會造成行為的退化及治療的中斷[3]，影響患者的心理狀態、適應能力、康復進程和遠期存活率。現將癌癥患者疾病不確定感的相關因素及護理對策綜述如下：

1 疾病不確定感的定義

美國護理專家Mishel于1988年在護理雜志IMAGE上發表了疾病不確定感理論[4]，該理論認為疾病不確定感是指個體缺乏確定與疾病有關事物的能力，屬于認知范疇；當疾病引起相關刺激時，患者會對刺激的構成及含義進行歸納和認識，當個人無法歸納事件的含義時，疾病不確定感就會產生。疾病不確定感主要來源于以下四個方面：①不明確疾病癥狀；②不明確復雜的治療和護理；③缺乏與疾病的診斷和嚴重程度相關的信息；④不可預測疾病的過程和預后。疾病的發生常常伴隨著不確定感，尤其是對生命有威脅的疾病，如癌癥[5]。關于癌癥患者的研究已包括乳腺癌、肺癌、腸癌、鼻咽癌、肝癌、前列腺癌和放化療治療者，早期的研究多為證實癌癥患者疾病不確定感的存在和尋找相關因素，現在關于此類的研究多集中進行有效的護理干預[6]。

2 癌癥患者疾病不確定感的相關因素

許多研究顯示，癌癥患者疾病不確定感的影響因素很多，如人口學因素、疾病因素、心理社會因素等，其中患者的認知能力和所獲得的社會支持是已證實的影響因素。

2.1 人口學因素

人口學因素的研究中對婚姻狀況、社會地位、經濟條件、文化程度、年齡、性別等相關性沒有一致的結論[7]。如大部分研究表明，文化程度高的患者認知能力較好，有能力尋求與疾病相關的信息，且對信息的分析與處理能力較強；但在有的文獻中，也有不一致的發現，認為受教育較少的患者在接受患病后的相關知識教育中，表現得比受教育多的患者對知識更敏感[8]。Mishel在不確定感與基本屬性相關研究中，在年齡方面，患者年齡與疾病不確定感呈現無相關性[9]。

2.2 疾病因素

疾病因素中，自覺病情程度、住院經驗、患病時間以及治療方式對疾病不確定感有一定影響，閻成美等[10]對乳腺癌住院患者的研究證實，乳腺癌患者術前的疾病不確定感顯著高于術后化療前和化療中的患者，因為術前患者對疾病知識缺乏了解，對疾病的狀態、治療及預后等都會產生不確定感；術后患者的診斷已經明確，雖然治療的有效性及自身形象的改變也會引起不確定感，但與術前相比，患者的心態相對穩定，不確定感降低，其手術方式、希望、應對方式、焦慮是相關因素。保乳手術，尤其是青年乳腺癌患者的疾病不確定感顯著低于其他方式患者的疾病不確定感，主要是與保乳手術痛苦小，整形效果好，保存功能及年輕患者更容易接受新事物有關。研究結果顯示，在患者病情符合保乳手術指征的情況下，開展保乳手術對穩定患者的心態有重要作用。許樂等[11]研究肝癌患者個性特征、癥狀困擾對疾病不確定感的影響中顯示，肝癌患者癥狀困擾較嚴重的前3項依次為疲憊、胃部不適、食欲不振，而疲憊為其癥狀困擾之最，且癥狀困擾與疾病不確定感呈顯著正相關，即自覺癥狀越高，不確定感程度隨之增加。

2.3 化放療知識及不良反應

洪震等[12]研究表明，化療的不良反應對患者生活的影響、病情發展變化的不可預知以及短期化療效果的不明確，均是乳腺癌化療患者疾病不確定感的主要來源，化療不良反應重的患者的疾病不確定感較高。葉云婕等[13]對初診鼻咽癌的研究也證實了與放療不良反應呈顯著正相關。

2.4 癌因性疲乏

程寶霞等[14]研究指出，癌因性疲乏是由癌癥及其相關的治療引起的患者長期緊張和痛苦的主客觀癥狀，主要特征由癌癥本身、癌癥的診斷和治療引起，且不能通過休息和睡眠緩解，嚴重影響患者的心理和生活質量，患者極易出現倦怠情緒，喪失治療信心。有研究顯示，患者由于缺乏確定與疾病相關事物的能力，常常不能理解、解釋所有面臨或即將面臨的情況，導致其處于猜測與懷疑中，增加負性情緒，影響日常生活，使癌性疲乏程度加重，癌性疲乏又會加重患者的失望情緒，從而增加疾病不確定感[15]。

2.5 心理社會因素

2.5.1 社會支持 社會支持來自社會各方面，包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、黨團、工會等組織所給予的精神和物質上的幫助和支援，反映了一個人與社會聯系的密切程度和質量[16]，對患者而言，還包括來自醫務人員的社會支持，而且十分重要。李美云等[16]對乳腺癌患者疾病不確定感的影響因素的研究中發現，社會支持是疾病不確定感最大的影響因子，可解釋總變量的23.1%，患者獲得的社會支持越多，其疾病不確定程度越低。

2.5.2 焦慮、抑郁 有研究者證實，癌癥患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，疾病不確定感與焦慮、抑郁呈顯著正相關[17]。

2.5.3 應對方式 羅敏惠等[18]研究發現，疾病不確定感程度高的患者采取的應對方式主要是逃避和被動接受，而不是積極地尋求策略，而疾病不確定感程度低的患者采取的應對方式可尋找社會支持和有計劃地解決問題。佘喜云等[17]的研究表明，婦科惡性腫瘤患者的疾病不確定感與逃避、聽天由命和情感宣泄等應對方式呈正相關，與尋求支持呈負相關。

2.5.4 希望 疾病不確定感與希望呈顯著負相關[19]，即患者擁有的希望水平越高，不確定感越低，提示在臨床中提供患者內心的希望水平可顯著降低其不確定感。王艷華等[20]指出希望是影響癌癥患者心理、治療及預后的重要因素，對患者的生理、心理、社會功能及疾病不確定感產生影響，希望對每一位癌癥患者來說，是一種內在主宰生活的力量，可促使患者克服困難，減輕痛苦，緩解應激狀態，始終對生活持有堅定的信念。多數學者均肯定希望對人的健康與適應能力有正向影響，特別是癌癥患者，只有激發其對生活的希望，才能協助患者適應治療中的壓力與痛苦。因此，希望對癌癥患者適應疾病與治療及面對未來的影響有重要作用。

3 護理對策

針對影響患者疾病不確定感的相關因素，進行護理干預，提供生理、心理、社會文化和精神方面的與疾病相關的信息，提供患者心理調適和應對能力，從而提高癌癥患者康復進程和生活質量。

3.1 幫助并指導患者尋求有效的社會支持

家庭支持是社會中最基本的形式，良好的家庭支持可以影響患者的行為，增強患者的自尊和被愛的感覺，家庭成員照顧是患者信念、動機傳遞的來源，家人的關懷是患者最主要的依賴和精神支柱，直接影響患者的心情和治療效果。同時來自于親友和社會各方面（同事、組織、團體和社區）的幫助，其中也包括來自醫務人員的社會支持。有研究提示，實驗組干預的對象為患者及其主要支持者 （與研究對象是配偶、子女、兄弟姐妹、婿媳等婚姻和血緣關系）是患者的主要照顧者，通過干預提供患者家屬與患者自由交流的時間和空間，溝通彼此間的想法和感受[21]。護士可以指導患者如何排除煩惱、傳輸信息，并指導家屬如何給患者支持，同時還可以起到患者和醫生之間的橋梁作用，通俗婉轉地表達醫生的診療意圖，也可將患者的感受和意愿轉達給醫生。Braden的研究指出在癌癥診斷期的患者如果有更多的機會與他人交換意見，將降低對疾病有關事物的不明確性；在治療期的患者如果得到較多的信息支持，可增加對疾病的自控力，使疾病不明確性降低，而且通過與他人討論可更加了解疾病情況[22]。

3.2 心理行為干預可改善癌癥患者的消極心態

情感支持可減輕患者心理應激反應，焦慮、抑郁等負性情緒，造成中樞神經系統過度緊張，削弱了人體免疫功能，而情緒樂觀，積極配合，善于表達，身心處于良性狀態，會增加自身免疫功能。因此，護理人員應更多地給予患者精神上的呵護，心理上的安慰；同時對患者存在的焦慮問題可從減輕患者的疾病不確定感入手，評估患者疾病不確定感的來源進行針對性的健康教育，進行有效的護患溝通，降低患者焦慮、抑郁等負性情緒。張慧等[23]研究，通過深入患者最關心的問題，最希望得到的信息支持形式和內容，給予實用性和針對性的信息支持，能降低患者對疾病不確定感和緊張水平。通過鼓勵患者應用傾訴、記錄和描述不愉快事件等特殊的宣泄方式，增強了情感支持，還可以通過互助、抗癌經驗介紹等形式，患者角色從受助者轉換為給予者，獲得更多的社會認同和歸屬感，改善不良心理狀態。孫紅等[24]采用疾病不確定感量表 （MUIS）對 60例乳腺癌根治術患者于入院時、術前、出院前進行疾病不確定感調查。實驗組患者接受實驗者提供的與疾病和康復相關的信息支持，對照組只接受病房護士提供的健康指導。結果顯示，實驗組在術前以及出院時的疾病不確定感均比入院時明顯下降（P＜0.05）；與入院時相比，實驗組在術前和出院時的疾病不確定感的下降幅度遠超過對照組的疾病不確定感的下降幅度（P＜0.05）。因此，對圍術期乳腺癌患者提供系統性的信息支持，能顯著降低患者的疾病不確定感。

3.3 采取積極樂觀的應對方式，降低疾病不確定感

有研究發現，婦科癌癥患者得分最高的應對方式是樂觀應對方式，其次依次為勇敢面對、尋求支持、自我依賴、保守、逃避和聽天由命，得分最低的是情感宣泄應對方式[24]。提示樂觀是婦科癌癥患者最常用的應對方式。婦科惡性腫瘤患者最常用的3種策略依次為希望事情會好起來、盡量往好處想、盡量使生活保持正常并且不受這件事干擾，這些應對策略都屬于樂觀應對方式。護士在護理工作中，首先應重視患者的疾病不確定感，了解患者主要采用了哪些應對方式，同時引導患者采取積極應對方式，如保持樂觀心態、做好自身的心理調節、尋求各方面的社會支持、了解疾病相關信息、避免采取逃避現實、宣泄情感等消極的應對方式，從而幫助患者度過疾病及其診斷過程中的難關，降低其疾病不確定感。林岑等[25]研究指出，護理人員應注意評估患者的應對方式，提供有關信息及壓力應對的策略和技巧，幫助其積極尋求社會支持，參加各種社會活動，避免其采取向疾病屈服的態度，促進其更多地正性的應對方式，應重點給予疾病的相關知識宣教，使患者了解病情，采取積極樂觀的應對方式，從而降低疾病不確定感。

3.4 完善健康教育，增加患者信息來源

相關研究證實絕大數癌癥患者希望清楚自己的診斷，且有較強的欲望讓醫生提供信息支持的同時能得到一定的心理干預。孫愛芹等[26]研究說明對食管癌來說，積極給予信息支持的同時，輔以一定護理干預后，不僅可以明顯改善患者的疾病不確定感，而且可以提高患者的希望水平。謝春雷等[27]研究指出系統性健康教育可降低顱腦腫瘤患者疾病不確定感，分階段進行介紹疾病健康教育知識，在介紹內容的同時研究者有機會與患者單獨交流，給予情感支持，并采用手冊、圖表等輔助方式，有助于患者對內容的理解，使用健康教育流程使護士明確在什么時間應該做什么，怎樣做，克服了以往護理工作的盲目性、隨機性，使患者能全面系統掌握疾病知識和采取周密積極的應對方式，從而降低患者對疾病的不確定感，增強了治療的信心。

4 小結

癌癥是一種身心疾病，疾病不確定感普遍存在，護理工作中，應注意了解患者的心理狀態和個性特征，采取針對性心理支持方式對患者進行心理疏導。臨床護士實施系統化、規范化、個性化的健康教育及干預措施幫助癌癥患者降低疾病不確定感將有待于進一步研究。

[1]World Health Organization.National cancer control programmers:policies and managerial guidelines[M].2nd.Geneva:World Health Organization,2002:17.

[2]Deane KA,Degner LF.Information needs,uncertainty,and anxiety in women who had a breast biopsy with benign outcome [J].Cancer Nurs,1998,21(2):117-126.

[3]Galloway SC,Graydon JE.Uncertainty symptom distuess and inpormation needs after surgery for the colon[J].Cancer Nurs,1996,19(2):111-117.

[4]Mishel MH.Uncertainty in illness [J].Journal of Nursing Scholarship,1988,20(4):225-231.

[5]Nelson,Jenenne P.Struggling to gain meaning:living with the uncertainty of breast[J].Aspen Publishers,1996,18(3):59-76.

[6]郭月月,王瑋.癌癥患者疾病不確定感的相關因素及護理干預[J].中國應用護理雜志,2009,(9):1-3.

[7]鄧露,李樂之.癌癥患者疾病不確定感的研究進展及護理對策[J].中華現代護理雜志,2007,13(4):34-36.

[8]Mishel MH,Germino BB.Moderators of an uncertainty management intervention:for men with localized prostate cancer[J].Nursing Research,2003,52(2):89-97.

[9]王艷華,閻成美.疾病不確定感理論在臨床中的應用現狀[J].護理研究,2006,20(7):1801-1803.

[10]閻成美,王艷華,黃麗婷.乳腺癌住院患者的疾病不確定感及其相關因素分析[J].中國實用護理雜志,2008,24(10):20.

[11]許樂,柯熹.肝癌患者個性特征、癥狀困擾對疾病不確定感的影響[J].福建醫科大學學報,2008,9(3):33-37.

[12]洪震,許勤.乳腺癌化療患者疾病不確定感與化療不良反應的相關性研究[J].護理學報,2008,15(9):8-10.

[13]葉云婕,文華,楊艷珍.疾病不確定感對初診鼻咽癌患者放療反應、癌因性疲乏及生活質量的影響[J].護理學雜志,2008,23(3):31-34.

[14]程寶霞,洪涵涵,陳麗調,等.護理干預對肺癌患者癌性疲乏與生活質量的影響[J].上海護理,2010,10(2):43-44.

[15]張作記.行為醫學量表手冊[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2005:206.

[16]李美云,蕭正光,許淑蓮,等.乳腺癌患者不確定感及影響因素之探討[J].慈濟護理雜志,2002,1(3):57-65.

[17]佘喜云,張美芬.婦科惡性腫瘤病人疾病不確定感與應對方式的相關性研究[J].現代臨床護理,2007,6(4):7-9.

[18]羅敏慧,徐南麗,蕭正光.比較疼痛及非疼痛癌癥病患者不確定感、癥狀困擾、社會支持與生活品質關系[J].慈濟護理雜志,2003,2(3):70-76.

[19]Jo KH,Son BK.The relationship of uncertainty,hope and quality of life in patients with breast cancer [J].Taehan Kanho Hakhoe Chi,2004,34(7):1184-1193.

[20]王艷華,閻成美,黃麗婷.希望理論在癌癥患者護理中的應用現狀[J].護理管理雜志,2007,(4):5.

[21]王艷華,閻成美.乳腺癌患住院患者疾病不確定感與希望的相關性研究[J].護理學報,2007,14(1):15-17.

[22]Mishel MH,Braden CJ.Uncertainty.A mediator between support and adjustment[J].West JNurs Res,1987,9(1):43-57.

[23]張慧,周郁秋,謝瀟冰,等.癌癥患者康復期心理行為干預模式及效果研究[J].中華護理雜志,2009,44(8):681-684.

[24]孫紅,郭紅.信息支持對乳腺癌根治術患者疾病不確定感的影響[J].中華護理雜志,2004,39(4):244-245.

[25]林岑,胡雁,黃嘉玲.乳腺癌患者術后應對方式的調查分析[J].上海護理,2009,9(1):39-41.

[26]孫愛芹,高翠云,常嬌.護理干預與信息支持對食管癌患者疾病不確定感與希望的影響[J].中國實用護理雜志:上旬版,2007,(2):40-41.

[27]謝春雷,梁繼娟,諸蕊玉.系統性健康教育流程對顱腦腫瘤手術患者疾病不確定感的影響[J].現代臨床護理,2006,5(2):4-8.