術中電子線照射治療腹膜后肉瘤的安全性分析

俞 偉，馬 林，鞠忠建，鞏漢順

解放軍總醫院放療科，北京 100853

腹膜后肉瘤占全部軟組織肉瘤的15%左右，臨床上具有腫瘤體積較大和廣泛浸潤的特點。外科手術切除目前仍是首選的治療方法，但術后局部復發率仍然較高。相關臨床研究表明，手術聯合放射治療可有效地改善局控率，但由于腹膜后胃腸及腎等器官對放射線較敏感，術后外照射放療的毒副反應較大，同時也限制了劑量的提高，所以影響局控率[1-2]。術中電子線放療是指在手術過程中，對可見的腫瘤或瘤床以電子線進行單次大劑量的照射，可更好地保護周圍的正常組織。解放軍總醫院自2008年9月在國內率先引進了Mobetron 1000移動式電子束術中放療系統，本文對應用這一新技術治療腹膜后肉瘤的安全性進行評估。

1 材料與方法

1.1 一般資料

在2008年11月～2010年12月，我院共行腹膜后肉瘤手術加術中電子線照射30例。男19例（63.3%），女11例（36.7%）。年齡19～74歲，中位年齡48歲。病理類型：脂肪肉瘤16例（53.3%），惡性纖維組織細胞瘤 9例（30.0%），其他5例（16.7%）。腫瘤 T分期：T1期 1例（3.3%），T2期 24例（80.0%），T3 期 5 例（16.7%）。 組織學分級：高分化（G1）2 例（6.7%），中分化（G2）2 例（6.7%），低分化或未分化（G3）26 例（86.6%）。30例患者中原發4例（13.3%），復發26例（86.7%），其中復發2次或2次以上者19例（63.3%）。腫塊直徑≥10 cm者23例（76.7%），直徑＜10 cm 者 7例（23.3%）。

1.2 治療方法

5例（16.7%）患者行聯合臟器切除。30例患者均行術中電子線照射，其中，3例（10.0%）患者照射2個部位，1例（3.3%）患者照射3個部位。術中放療采用Mobetron 1000移動式電子束術中放療系統。該設備置于手術室內，配件術前進行嚴格消毒。術中根據腫瘤的大小選擇不同直徑的限光筒，照射范圍為瘤床及肉眼可見腫瘤，劑量15 Gy 11例（36.7%），20 Gy 19例（63.3%），劑量率 10 Gy/min。照射能量 6 MeV 14例（46.7%），9 MeV 13 例（43.3%），12 MeV 3 例（10.0%）。限光筒直徑5~10 cm，中位直徑8 cm。其中8例（26.7%）患者術后又行外照射，照射劑量50 Gy/25 F。

1.3 隨訪及觀察指標

采用電話或門診隨訪，隨訪率100%。隨訪時間1～17個月，中位隨訪時間8個月。觀察指標主要為切口愈合情況與放療急性毒副反應，參照RTOG急性放射損傷分級標準分級。

2 結果

2.1 治療結果

截至末次隨訪日，死亡患者11例（36.7%），死亡原因均為疾病進展。局部復發患者14例（46.7%），復發時間術后1～12個月，中位復發時間4個月。遠處轉移患者2例（6.7%）。

2.2 急性毒副反應

9例（30.0%）患者出現惡心、嘔吐、食欲下降等上消化道反應，其中，1度1例（3.7%），2度8例（26.7%，均為接受術后放療患者）。4例（13.3%）患者術后出現腸梗阻。10例（33.3%）患者術后住院期間新發貧血 13例 （43.3%），1度 7例（23.3%）、2度 2例（6.7%）、3度 4例（13.3%，均為術中出血＞3 000 ml患者）。2例（6.7%）患者術后出現持續性腹痛。

2.3 切口愈合情況

15例（50.0%）Ⅰ甲愈合，14例（46.7%）Ⅱ甲愈合，1例（3.3%）Ⅱ乙愈合。1例（3.3%）患者術后20 d發現腹膜后血腫。2例（6.7%）患者出現切口愈合延遲，分別為術后50 d和120 d，全組患者中位切口愈合時間12 d。

3 討論

腹膜后區是指橫膈以下與盆膈以上，腹后壁與后腹膜之間的區域，前方由壁層腹膜所覆蓋。腹膜后肉瘤約占全部軟組織肉瘤的15%和全部腹膜后腫瘤的45%～55%。病理以脂肪肉瘤多見，其次為平滑肌肉瘤、纖維肉瘤及惡性纖維組織細胞瘤等。手術完整切除依然是目前首選和最有效的治療方式。然而，由于患者確診時腫瘤體積通常較大且具有廣泛浸潤的特點，因此臨床手術完整切除率只有50%～80%[3]。局部復發是腹膜后肉瘤治療失敗及死亡的主要原因，即使完整切除，如無其他輔助治療，術后5年的局部復發率仍達37%～75%[4]。Heslin等[5]報道，即使無瘤生存達5年者，在第二個5年中依然以每年5%的幾率出現復發，累積復發率仍有40%。眾多臨床研究結果表明，手術聯合放療可以提高局控率[4-5]。但由于受到胃腸道及泌尿器官的耐受性限制，術后外照射難以達到足夠的劑量。

術中放療即在手術過程中對可見的腫瘤、瘤床或淋巴引流區進行單次大劑量照射。與外照射相比，術中放療具有更精確的靶區定位、更有效地保護照射野周圍正常組織以及提高局部照射劑量的優點。此外，單次大劑量照射還可避免分次外照射過程中殘存腫瘤細胞的加速再增殖，在提高局部控制率的同時，顯著地縮短了治療時間。雖然術中放療距今已有100年的歷史，但是由于設備的限制，臨床應用存在較多困難，所以發展一直較緩慢。雖然目前腹膜后肉瘤術中放療的臨床研究仍較少，但是現有臨床研究表明，手術聯合術中電子線照射及術后放療可以有效的提高腹膜后肉瘤的局控率[6-8]。Sindelar等[9]報道了目前唯一一項隨機臨床研究的結果，與單純外照射相比，聯合術中電子線照射可顯著延長中位局部無復發時間，從38個月延長至127個月，但對無瘤生存率和中位生存期均無影響。本研究中位隨訪時間較短，但1年的死亡率及局部復發率仍明顯高于文獻報道水平，考慮主要因為本研究中絕大部分為多次復發患者；同時，86.6%的患者組織學分級分化差，76.7%的患者腫塊直徑≥10 cm。

在既往相關研究報道中[10]，術中電子線放療的急性毒副反應主要為惡心、嘔吐和食欲下降等1~2度的胃腸道反應，但這與患者是否接受術后放療有明顯關系。晚期毒副反應主要為外周神經損傷，最高發生率為60%。其他晚期反應包括腹膜后局部纖維化引起的輸尿管壓迫及瘺道形成等。本研究中，9例發生1~2度胃腸道反應的患者中8例接受了術后放療。4例腸梗阻患者均有2次以上腹部手術史。貧血與腫瘤本身及治療方式有關。本研究中，貧血發生率為43.3%，不能除外放療的原因，但至隨訪日，上述患者血紅蛋白均恢復至正常范圍，其中4例3度貧血的患者術中失血較多。在2例切口愈合延遲的患者中，1例由術后切口感染所致；另外1例患者經過多次手術且局部行過微波熱凝固治療，考慮和此有關。全組患者總體切口愈合時間未見延遲。由于隨訪時間較短，本研究中尚未見外周神經損傷及局部纖維化等晚期毒副反應。

本研究中所采用的Mobetron 1000移動式電子線術中放療系統是目前最先進的術中放療設備，具有移動方便、劑量率高等優點。由于設備置于手術室內，有效減少了術中轉運患者造成的手術時間延長及感染、麻醉意外等情況的發生。隨著相關人員間配合熟練程度的提高，目前術中放療所需的時間約為30 min，未明顯延長整臺手術的時間，得到了外科醫生的認可。

本研究初步結果顯示，術中電子線照射未明顯增加術后并發癥或延長手術時間，急性毒副反應較小，臨床安全性高，值得進一步推廣應用。

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