脛骨平臺骨折31例治療分析

李學則，朱 輝

江蘇省邳州市東方醫院骨科，江蘇邳州 221300

脛骨平臺是膝部的重要負荷結構，如果發生骨折，易導致平臺關節面受損、內外側平臺破壞等，日后發生骨性關節炎。并且合并韌帶和半月板的損傷，若處理不及時和正確，多遺留膝關節不穩，嚴重影響關節功能。我科從2005年2月～2009年6月共治療31例脛骨平臺骨折，取得較好的療效，現總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例，男23例，女8例；年齡26～71歲，平均42.3歲。致傷因素：交通事故28例，墜落傷3例。合并開放性骨折5例，側副韌帶損傷7例，半月板損傷5例，膝關節三聯傷1例，交叉韌帶損傷7例?；颊咴谌朐撼Ｒ幫葡リP節正側位和軸位X線片，有條件或病情許可均合進行MR檢查，發現側副韌帶損傷和半月板損傷16例。按Schatzker分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例、Ⅴ型8例、Ⅵ型4例。受傷至手術時間 5 h～12 d，平均 7.3 d。

1.2 治療方法

手術采用腰麻加連續硬膜外麻醉，取平臥位，患肢股根部扎止血帶，膝部墊塔形墊，屈膝約45°采用前外側切口加后內側小切口，沿脛骨內側緣縱向切開，長約6～8 cm，縱形切開“鵝足”，向前方牽開，顯露脛骨內側脛骨平臺，其骨折塊一般較大，用復位鉗牽引復位，或撬撥復位，恢復脛骨內側柱的負重力線，用一長度適宜的重建鋼板預彎后固定內側。再做膝前外側切口，在外側半月板下直視下檢查外側平臺骨折損傷情況，需要復位者，在平臺下方3 cm處通過骨折本身的裂縫或開一骨窗用骨刀撬起已塌陷的平臺骨折塊，使關節面恢復平整，用細克氏針交叉臨時固定骨折的關節面，取人工骨自或體髂骨塊植入骨折塌陷缺損處，C型臂機透視植骨復位滿意后，再用脛骨平臺外側解剖型鋼板固定。對合并半月板損傷和交叉韌帶損傷的患者，探查關節腔，清除膝關節內積血并檢查半月板，進行修補、縫合、切除。損傷較輕的4例用3-0可吸收線予以修補，損傷嚴重的2例行半月板切除。對前交叉韌帶附著骨撕脫者用克氏針經脛骨內側鉆孔細鋼絲固定。側副韌帶損傷斷裂者術中同時修補，術后石膏托外固定，其他損傷不需外固定。術后抬高患肢，第二天行股四頭肌等張收縮練習，膝關節用CPM機功能鍛煉，2周后開始膝關節主動伸屈功能鍛煉。

2 結果

31例患者均得到隨訪，時間6個月～23個月，平均15.4個月。脛骨平臺骨折全部骨性愈合，愈合時間評價4.1個月。并發癥：術后1例膝關節碾軋傷，軟組織損傷嚴重，術后皮膚、肌肉感染壞死，內固定物外露，經二次清創和抗感染治療，皮膚缺損行肌皮瓣轉移覆蓋創面而愈。膝關節功能按Rasmussen[1]評分法：優 9例，良 14例，可6例，差 2例，優良率為74.19%。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折的傷情評估

交通事故等高能量創傷所致的脛骨平臺骨折，大多骨折嚴重病情復雜。首先細致地進行全身全面檢查，救治危及生命的大出血、顱腦損傷、脊柱和胸腹損傷，排除和治療影響生命的損傷后，再處理骨折。脛骨平臺骨折可以由直接暴力或間接暴力引起，現在交通工具的發展較快，極易發生高能量的交通事故損傷。本組高能量導致的脛骨平臺骨折患者28例，占90.32%（28/31）。脛骨平臺遭受高速度、高能量的強大外力作用，發生關節平臺劈裂、塌陷骨折，或同時有脛骨干骨折、同時伴有膝關節內外側副韌帶損傷、半月板損傷和交叉韌帶損傷。因此，在入院時應并對傷情有一個準確的了解，對患者盡量完善各種檢查，常規進行X線正側位片，內外側斜位片，以了解內、外側平臺后側骨折、塌陷和移位情況。有條件的要進行CT掃描，同時進行三圍重建了解骨折情況，它可以清楚地了解關節內骨折的移位程度、平臺中央和平臺內外側塌陷骨折、骨折粉碎重疊和劈裂時關節面的損傷程度。分辨率高的MRI可以清晰地顯示半月板有無變性、破裂，還可觀察有無關節積液與韌帶損傷，因此，只要患者病情未危及生命時，進行MRI檢查有助于診斷，避免漏診和延誤診斷。

3.2 骨折手術的意義

脛骨平臺骨折是關節內骨折，平臺與股骨髁的相對面形成運動軌跡，并增加膝關節的穩定性。半月板具有保持膝關節的穩定性、承受重力吸收震蕩、散布關節液潤滑關節、協同膝關節伸屈與旋轉功能。膝關節松弛薄弱，關節的的穩定主要依靠韌帶和肌肉。十字韌帶可防止脛骨過度向前或向后移動。在脛骨平臺骨折不穩定的情況下，術后可能導致膝關節功能障礙都應積極切開復位給予內固定，只有手術復位內固定，才能使骨折達到解剖復位，或骨折塌陷復位后的植骨恢復關節面平整，同時與堅強的內固定，這是脛骨平臺骨折治療，保證膝關節功能的關鍵。

3.3 骨折手術的適宜時間

顧龍殿等[2]的觀點是，應依據軟組織腫脹情況，一般在傷后1周腫脹消退，皮膚出現皺紋時手術較好。筆者贊同上述觀點，本組除3例膝關節開放性骨折、2例骨筋膜室綜合征、2例閉合性骨折在傷后7 h內急診手術外，其他患者因局部腫脹嚴重，均在傷后平均7.3 d腫脹基本消退后手術，故無1例皮膚感染或壞死發生。

3.4 術后功能不良原因

現在治療脛骨平臺骨折的優良率多數在90%左右，本組為74.19%。8例療效不良的原因分析如下：脛骨平臺骨折移位的骨折塊塌陷致軟骨損傷，關節面不平整術后恢復不理想2例；骨折復位后因髂骨植骨量不足，未采取其他方法增加植骨量，導致骨質強度不夠，在膝關節負重時，易發生關節面塌陷，內外側平臺不平整。本組發現有3例在術后CT掃描時，骨質密度不均疏松，平臺軟骨面下沉＞2 mm，術后行走時，膝關節有疼痛感，關節功能恢復不滿意；2例內固定物選擇不當，導致關節面傾斜繼發創傷性關節炎發生；開放骨折軟組織損傷嚴重壞死導致關節化膿感染，雖然經治療而愈，但影響關節功能1例。

3.5 周圍韌帶損傷的診斷

王秋根[3]認為，脛骨平臺骨折伴交叉韌帶損傷時，脛骨平臺因有明顯疼痛和功能障礙較易早期確診，而交叉韌帶損傷常被延遲診斷和漏診。本組術前行MRI檢查23例，發現側副韌帶損傷7例，半月板損傷5例，膝關節三聯傷1例，交叉韌帶損傷7例，共16例（51.61/%）。在未行MRI檢查的8例中，術中發現側副韌帶損傷2例，半月板損傷2例，即4例（12.90%）。有資料報道漏診率達48.3%[3]，分析本組漏診較低的原因可能有如下因素有關：本組術前23例（74.12%）患者進行了MRI檢查，確診率高，再者門診醫生在全面評估患者傷情的同時，充分認識脛骨平臺骨折極易合并周圍韌帶和半月板損傷，重視專科檢查。但是在患者因疼痛時容易造成漏診，臨床應引起充分重視。在患者病情危重，搶救生命時未做系統檢查和專科檢查，在病情穩定后及時檢查，避免如田孟強[4]所述：急診只檢查畸形明顯部位，病情穩定后，未系統檢查。經X線片檢查后發現脛骨平臺骨折，沒有再予進一步檢查。醫生臨床經驗不足，而忽視了其他方面的檢查漏診，本組2例，吳在德等[5]介紹：急性創傷性血腫可伴有75%前交叉韌帶損傷，2/3有內側半月板損傷，1/5有關節軟骨面缺損。即使檢查發現無移位脛骨平臺骨折，也有40%的患者合并交叉韌帶損傷[6]。因此，應重視以下環節，在患者病情穩定后，早期檢查明確診斷；對脛骨平臺骨折要考慮合并周圍韌帶好半月板損傷，尤其是高能量損傷常規行MRI檢查；對無主訴、患者懼痛無法進行檢查時，專科醫生對脛骨平臺骨折合并關節血腫、浮臏實驗陽性等，應做MRI檢查，排除同時合并韌帶和半月板損傷。尤其是遇到高能量損傷和昏迷的患者，避免漏診或延遲診斷而耽誤治療。

3.6 加強膝關節功能鍛煉

祖國醫學強調骨折治療動靜結合的理念，為保障膝關節較好的伸屈功能，防止繼發關節粘連、關節僵硬和創傷性關節炎，術后應盡早地進行功能鍛煉。本組是術后第二天即開始股四頭肌等張收縮功能訓練，在術后第三天去除引流后可以開始主動肌肉收縮運動，使用CPM進行被動訓練，即使活動時關節劇烈疼痛，只要堅持做一次就行，若患者疼痛耐受性較差，可給予鎮痛劑。術后10周開始下地進行步行訓練。

[1]顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(3):323.

[2]顧龍殿,何家文,吳志軍,等.脛骨平臺骨折的手術治療策略[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(1):29.

[3]王秋根,唐旭日,張秋林,等.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷治療探討[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(6):264.

[4]田孟強,劉軍,王立德,等.脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的診治分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(9):821－822.

[5]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2006:808-809.

[6]Shehere L,Abdollahi K,Lee J,et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging[J].JOrthop Trauma,2002,16(9):628.