胃鏡下金屬夾聯合黏膜內注射治療Dieulafoy病38例臨床療效分析

王紀東，李文平，陳曉燕，劉 潛

開封市第一人民醫院內鏡室，河南開封 475000

Dieulafoy病是消化道大出血的少見病因之一，其臨床特點是突發性大嘔血，常伴有黑便和失血性休克。該病可發生于消化道任何部位，由于病灶小、位置隱匿，導致臨床診斷和治療困難，病死率高。近年來，隨著胃鏡技術不斷發展，急診胃鏡下介入治療方法應用使本病的治愈率得到了明顯的提高。我院2000年3月～2010年10月經胃鏡下黏膜內注射聯合金屬夾鉗夾治療Dieulafoy病38例，取得了良好的效果，現報道如下：

1 材料與方法

1.1 材料

38例上消化道Dieulafoy病出血患者中，男27例，女11例；年齡13～72歲。合并有慢性病史者占46．7%，長期服用小劑量阿司匹林、非甾體抗炎藥或有不同程度飲酒史者占40%。臨床上以突發性、間歇發作的嘔血、黑便為主要特點。病灶位于胃食管連接處以下6 cm范圍內占60%。胃鏡表現多種多樣，最常見的胃鏡表現是孤立性圓形或橢圓形黏膜缺損。黏膜缺損的中央可見突出的小動脈，或于裸露血管上可有血痂、滲血或見搏動性出血。該病好發于胃食管連接處以下6 cm區域。診斷Dieulafoy病有一定難度，易漏診或誤診。

1.2 設備

所用設備有PANTAX 3500電子胃鏡，Olympus-160I電子腸鏡，Olympus金屬夾（MD850 型，Hx-610-135 型），金屬夾推送器Olympus HX-5LR-I（經胃鏡）及 HX-5QR-I（經腸鏡）。

1.3 方法

按胃鏡檢查做好常規術前準備，檢查血小板、血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。不能耐受胃鏡檢查者肌注杜冷丁50 mg、安定10 mg、山莨宕堿10 mg。對難以耐受者予以芬太尼0.05 mg及得氟利麻0.05 mg/kg靜推。消化道急性大出血有休克者，予以輸血、輸液等治療糾正血容量，維持生命體征穩定。治療前先安裝好金屬夾，然后將金屬夾收回推送器鞘內備用。先于胃鏡下發現出血病灶，給予生理鹽水局部沖洗，充分暴露病灶，使局部視野清晰，出血灶附近黏膜下注射1：10 000腎上腺素3～5 ml，后經胃鏡活檢通道插入金屬夾置放器，伸出原先安置上的金屬夾，將夾子頭調整到與出血部位相垂直，對準出血血管兩側，輕輕按壓操作桿，收緊金屬夾，當聽到“咔嗒”一聲后，說明夾子已完全合攏，退出金屬夾推送器，完成一個夾子的置放，金屬夾即將整根出血血管連同附近組織緊箍，截斷血流。為確保止血效果，減少近期再出血率，一是可增加金屬夾枚數；二是可以用注射針將2～5 ml硬化劑（魚肝油酸鈉）環出血病灶黏膜內注射，以保證有效止血。金屬夾通常經1～2周局部肉芽腫形成后自然脫落，隨糞便排出體外。所有患者均住院觀察3～7 d，予以對癥治療，出院后隨訪1～3個月，必要時復查胃鏡。

2 結果

所有出血病例經聯合止血措施后均立刻止血，38例患者經胃鏡共放置金屬夾148枚，平均每人3.8枚，其中28例用4枚，6例用2枚，4例用1枚。38例患者經聯合治療均一次性止血成功，即時止血成功率為100%。術后無明顯并發癥，32例患者3周內金屬夾自行脫落，3例5周后脫落，隨糞便排出體外。2例患者兩周后再次大出血轉外科手術治療。36例止血成功，成功率為95%（36/38）。

3 討論

Dieulafoy病引起的消化道大出血常常危及生命，急診胃鏡檢查并行胃鏡下治療已成為治療的首選方法[1]。金屬夾止夾發揮止血作用的主要機制與外科血管結扎或縫合相同，為一種物理機械方法，其治療最大的優點是止血效果肯定，尤其是當有活動性噴射性小動脈出血時，止血效果立竿見影[2]。研究證明金屬夾與熱凝治療止血療效相似[3]。尤其是對于Dieulafoy病患者，利用止血夾閉合時產生的機械力，將其周圍組織及出血血管一并結扎，從而閉合出血的血管，以阻斷血流達到止血目的[4]。

應用金屬夾治療Dieulafoy病出血的體會是：①保持手術視野清晰，充分暴露出血病灶，生理鹽水充分沖洗病灶，金屬夾鉗夾前一定要環出血灶黏膜下注射腎上腺素從而使止血效果更好。②選擇合適的鉗夾部位，理想位置應依賴局部的解剖位置，包括出血灶的大小，合并潰瘍的硬度以及出血血管的走向和血流流向，由于金屬夾釋放器一般在胃鏡視野的8點位伸出胃鏡，金屬夾最容易接近，旋轉胃鏡鏡身通常能夠將出血灶定位在這些位置[5]。③放置金屬夾角度須與血管垂直，最低不應小于45°，若小于45°金屬夾僅夾于組織的表面，容易脫落。④放置金屬夾時，應將夾子兩腳頂緊黏膜，才能將病灶連同附近組織箍緊以截斷血流，放置成功的標志為金屬夾直立于黏膜上，且視野轉清。⑤金屬夾鉗夾深度適當，若鉗夾過淺，金屬夾易早期脫落，有再發出血的可能，若鉗夾過深，則有造成穿孔可能。⑥應用金屬夾時，最初放置的夾子最為重要，應盡量做到止血滿意。一旦最初的幾個夾子止血效果不佳時，占據了空間，后續放置金屬夾就十分困難。⑦金屬夾鉗夾出血點后，金屬夾腳間會出現滲血，有時不會自行停止，此時就應在腳間注射硬化劑，從而使金屬夾鉗夾更為緊密，止血效果更好。

金屬夾止血并發癥較少，一是胃鏡治療操作過程中本身可以誘發未出血血管發生出血或使原有的出血加劇；二是金屬夾脫落后病灶再出血和消化道穿孔，但發生率低。本組2例再出血轉外科手術的病例均為合并大潰瘍的基礎上，兩周后金屬夾脫落后再次大出血。再遇見此類情況可改用金屬夾多枚并列鉗夾潰瘍表面邊緣的方法，將整個潰瘍封閉止血。

總之金屬夾聯合黏膜內注射止血是一種簡便、安全可靠的方法，只引起傷口周圍黏膜最小限度的損傷，止血見效快，特別適合年老及危重患者，并可反復進行而無特殊的并發癥，即使個別有夾子殘留，也沒有任何影響，值得臨床推廣。

[1]Fred E Silverstein,Guido NJTytgal.胃腸道內窺鏡檢查學[M].3版.天津:天津科技翻譯出版公司,2003:129-130.

[2]李聞,鐘尚志.急診胃鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血[J].中國消化胃鏡,2007,1(3):56.

[3]劉潤皇,姚欣,楊云生.消化性潰瘍出血胃鏡治療的評價[J].中國消化胃鏡,2007,1(4):2-3.

[4]姚禮慶,周平紅.胃鏡黏膜下剝離術[M].上海:復旦大學出版社,2008:158.

[5]Nib Soehendra,Kenneth F Binmoeller.胃鏡手術學[M].2版.北京:世界圖書出版公司,2007:60.