浮肩損傷32例的臨床治療探討

袁自生，楊 軍，彭朝華，王瀚儀

四川省眉山市人民醫(yī)院骨科，四川眉山 620010

浮肩損傷（floating shoulder iniury，F(xiàn)SI）是一種嚴(yán)重的肩部損傷，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響較大，如處理不當(dāng)會(huì)留下嚴(yán)重的功能障礙。以往都采用保守治療，效果差。2003年10月～2009年7月，我院共收治浮肩患者32例，均采用手術(shù)治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年10月～2009年7月，我院共收治資料完整的浮肩患者32例，男26例，女6例；年齡21～63歲，平均36.5歲。其中，車禍傷24例，高墜傷4例，重物砸壓傷4例。28例患者合并有其他部位損傷，其中多發(fā)肋骨骨折13例，血?dú)庑睾停ɑ颍┓未靷?例，腦挫裂傷6例，胸椎壓縮性骨折3例，腰壓縮性骨折1例，臂叢神經(jīng)損傷1例，肱骨近端骨折2例。肩部結(jié)構(gòu)損傷情況如下，肩胛骨解剖頸骨折7例，肩胛外科頸骨折24例，同側(cè)鎖骨骨折32例，關(guān)節(jié)盂盂窩骨折2例，喙鎖韌帶完全斷裂4例。

1.2 手術(shù)方法

依據(jù)骨折部位和類型選用手術(shù)入路和固定方式，①鎖骨骨折固定采用仰臥位，臂叢麻醉下，以骨折處為中心做鎖骨上切口，充分顯露骨折處。復(fù)位骨折，將鎖骨“S”型重建鋼板置于鎖骨的前方或上方固定，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折加用鋼絲或2號(hào)愛(ài)惜幫縫線捆綁固定，注意保護(hù)骨折塊的血供，以免影響骨折愈合。同時(shí)要注意避免損傷鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)。本組均行鎖骨骨折內(nèi)固定。4例合并喙鎖韌帶斷裂，在喙突于鎖骨間用雙股2號(hào)愛(ài)惜幫縫線作捆綁固定，利于韌帶的修復(fù)。②如需同時(shí)行肩胛骨手術(shù)，則采用全麻，先行鎖骨固定，鎖骨固定完畢改為側(cè)臥位，采用Judet手術(shù)入路，切口起自肩峰尖，沿肩胛岡下緣繞向肩胛骨邊緣，再弧形向下到達(dá)肩胛下角；從肩胛岡和肩峰基底銳性分離三角肌的后內(nèi)角，在肩胛岡上面留一小部分軟組織邊緣以利于縫合；三角肌要小心地翻向外側(cè)，注意保護(hù)腋神經(jīng)和旋肱動(dòng)脈，因?yàn)橐干窠?jīng)和旋肱動(dòng)脈附在它的外緣，根據(jù)骨折情況選用8～12孔重建鋼板塑形后固定，關(guān)節(jié)盂盂窩骨折用拉力螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)放置引流管，24 h后拔除，局部冷敷，減少術(shù)后出血，應(yīng)用預(yù)防性抗生素、消腫治療，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后2周內(nèi)，三角巾懸吊制動(dòng)，有條件者可用支具固定，固定患肢于外展45°位。術(shù)后2周開(kāi)始行康復(fù)治療，先行擺臂鍛煉，3～4周開(kāi)始行可以耐受的被動(dòng)鍛煉，6周左右行主動(dòng)功能鍛煉。定期門(mén)診隨訪，復(fù)查Ⅹ線片，指導(dǎo)功能鍛煉。

2 結(jié)果

32例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～51個(gè)月，平均18.7個(gè)月。本組病例肩胛頸骨折在6～10周內(nèi)愈合，平均為8周，鎖骨骨折在7～13周愈合，平均為9周。根據(jù)美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（american shoulder and elbow surgeons stan dardized shoulder assessment form，ASES）對(duì)所有患者進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)評(píng)估。本組評(píng)分為71～100分，平均為90.2分。

3 討論

1992年，Herscovici提出了浮肩的概念：既同側(cè)肩胛頸與鎖骨或喙鎖韌帶同時(shí)損傷所造成的肩部不穩(wěn)定狀態(tài)，并且認(rèn)為浮肩損傷應(yīng)該采用手術(shù)治療。近來(lái)Arts對(duì)浮肩的范疇進(jìn)行了擴(kuò)展，認(rèn)為單獨(dú)存在的肩胛解剖頸骨折也是浮肩的一種[1-2]。Goss[3]提出了“肩上方懸吊復(fù)合體”（superior shoulder suspensory complex，SSSC）的概念。SSSC是穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的重要的骨性-韌帶環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂、喙突、喙鎖韌帶、鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖韌帶、肩峰組成，實(shí)際包含了3個(gè)部位：①鎖骨遠(yuǎn)端-肩鎖關(guān)節(jié)-肩峰；②鎖骨遠(yuǎn)端-喙鎖韌帶-喙突；③肩胛盂周圍結(jié)構(gòu)。SSSC一個(gè)結(jié)構(gòu)損傷不影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，只有兩部位的斷裂才破壞SSSC的懸吊功能，F(xiàn)SI就是這樣一個(gè)特殊的損傷類型。國(guó)外學(xué)者通過(guò)尸體模型研究了韌帶及骨性結(jié)構(gòu)在抵抗關(guān)節(jié)盂骨折塊內(nèi)側(cè)移位傾向中的作用，結(jié)果表明喙鎖韌帶和喙肩韌帶在穩(wěn)定關(guān)節(jié)盂骨折塊和抵抗其內(nèi)向移位方面具有重要作用，補(bǔ)充和完善了Goss的理論[4]。

目前，浮肩的治療方案選擇還沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)，早期多采用保守治療，多數(shù)都采用手術(shù)治療。但是對(duì)于手術(shù)只固定鎖骨還是鎖骨與肩胛骨一起固定存在一定的爭(zhēng)議。Herscovici等[5]報(bào)道9例浮肩損傷的治療。其中7例行手術(shù)治療，均只做鎖骨骨折的固定，2例采用保守治療。取得良好效果。建議僅做鎖骨固定，避免過(guò)多的手術(shù)顯露，造成不必要的副損傷。Egol等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性的研究，對(duì)7例FSI損傷都采取固定肩胛骨和鎖骨（或修復(fù)肩鎖韌帶）的手術(shù)方式，均取得良好的治療效果。Toro和Helfet[7]認(rèn)為，當(dāng)肩胛頸處骨折移位＜10 mm、成角畸形＜40°時(shí)可以行單純鎖骨骨折固定，否則應(yīng)同時(shí)行鎖骨和肩胛頸骨折的固定。邱貴興等[8]也認(rèn)為，在冠狀面和橫斷面成角超過(guò)40°，或移位超過(guò)1 cm肩胛骨骨折是不穩(wěn)定的骨折，有手術(shù)固定的指征。筆者依據(jù)骨折移位和成角畸形的程度選擇手術(shù)治療的指征。筆者認(rèn)為肩胛頸骨折成角畸形＜40°﹑移位＜10 mm選手術(shù)單純固定鎖骨的方式；肩胛頸骨折成角畸形＞40°﹑內(nèi)向移位距離大于10 mm選用同時(shí)固定肩胛頸骨折手術(shù)方式治療。隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)都獲得較佳的臨床效果。目前對(duì)浮肩的手術(shù)治療指征還有一定的爭(zhēng)議，據(jù)文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道，F(xiàn)SI手術(shù)適應(yīng)證為：①開(kāi)放性骨折；②伴重要神經(jīng)血管損傷；③肩胛頸骨折移位≥1 cm；④肩胛盂冠狀位或矢狀位成角移位≥40°或關(guān)節(jié)面移位≥1 cm；⑤肩胛解剖頸骨折。在這里需要強(qiáng)調(diào)指出的是，由于FIS損傷是一種高能量損傷，往往伴有其他部位的合并傷，尤其是伴多處肋骨骨折、肺損傷，引起的患者的呼吸功能受限、需要手術(shù)固定從而改善患者的呼吸功能等而必須予以手術(shù)固定。

FSI是一種高能量暴力導(dǎo)致的SSSC雙重結(jié)構(gòu)損傷的一種肩部嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響大，臨床上應(yīng)高度重視，以免漏診。相關(guān)資料表明保守治療、手術(shù)治療都有滿意療效的報(bào)道，筆者認(rèn)為如果患者條件允許，應(yīng)采用手術(shù)治療，早期功能鍛煉，最大程度的改善患者的肩關(guān)節(jié)功能。當(dāng)然目前對(duì)FSI的相關(guān)骨折特征和損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)還存在不足，也缺乏大宗病例分析和治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，有關(guān)其概念界定范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、骨折的分型、治療方法及術(shù)式選擇還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，對(duì)于手術(shù)治療是采用單純行鎖骨固定的方式，還是選擇行鎖骨、肩胛骨骨折聯(lián)合固定的手術(shù)方式，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況而定。

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