心源性腦栓塞60例臨床診治分析

周紅英

昆明市第一人民醫院神經內科，云南昆明 650011

心源性腦栓塞（CBE）是心臟病的重要并發癥，在栓塞性梗塞中占很大比例，尤其是老年人，主要是指心臟內的附壁血栓隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側支循環不能代償時，引起腦的栓塞性缺血，導致該動脈供血區腦組織缺血性壞死，出現局灶性神經功能缺失[1]。該病有關報道指出，腦栓塞約占腦卒中的15%~20%，而心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的一種類型，75%的心源性栓子栓塞于腦部，其起病癥狀重、病急驟、梗死面積大，病情可在短時間內迅速進展達高峰。栓塞導致的血流突然中斷，大腦難以產生足夠的側支循環而使得的該病的致殘、致死率極高。為改善該病的治療效果，提高患者生存質量，筆者選取2008年1月~2009年12月間我科心源性腦栓塞患者60例為研究對象，開展回顧性分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月~2009年12月期間我科心源性腦栓塞患者60例。其中，男32例，女28例；年齡46~69歲，平均（53.43±4.41）歲；發病到治療時間為 2~24 h，平均（9.44±1.62） h。

1.2 診斷標準

參考第四屆全國腦血管病學術會議制訂的心源性腦栓塞診斷標準[2]：①突然起病，驟發神經功能障礙并迅速達到癥狀最高峰。②腦梗死經CT或磁共振成像（MRI）證實。③有栓塞來源的心臟病，經心臟聽診、心電圖、動態心電圖及心臟超聲證實。

1.3 療效評定標準

對患者治療前、治療后進行神經功能缺損評分。根據全國第四屆腦血管病會議《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準》[2]，分為基本痊愈（神經功能缺損評分減少91%~96%）、顯著進步（神經功能缺損評分減少46%~90%）、進步（神經功能缺損評分減少18%~45%）和無效 （神經功能缺損評分減少＜18%或加重）4個級別，總有效=基本痊愈+顯著進步+進步。

1.4 方法

將研究對象的病例資料以及臨床治療記錄進行整理分析，通過回顧性研究，總結分析心源性腦栓塞的原因、臨床表現以及治療結果，并提出相關建議。

1.5 統計學方法

采用Microsoft Excel建立數據庫，運用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 基本治療方法

筆者對確診的患者行脫水、降顱壓以及改善腦細胞代謝的治療。根據患者顱內壓狀況，給予甘露醇以及呋塞米等，同時給予維生素E、尼莫地平、脈絡寧注射液、復方丹參注射液、胞二磷膽堿等改善腦細胞代謝，清除氧自由基，保護腦細胞；選擇纖溶酶、阿司匹林腸溶片、奧扎格雷鈉等抑制血小板棸集；血栓通、疏血通、舒血寧等中藥改善腦血液循環?；謴推谳o以針刺和運動療法等康復治療。

2.2 原發病類型

60例患者中，心臟瓣膜病性房顫31例（51.67%），其中25例為二尖瓣瓣膜病變，其余6例為聯合瓣膜病變。非瓣膜病性房顫18例（30.00%），其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10例，擴張型心肌病3例，高血壓性心臟病5例。其他原因11例（18.33%），其中換瓣術后3例，感染性心內膜炎2例，病態竇房結綜合征1例，心肌病2例，心肌梗死后3例。

2.3 CT檢查

60例患者均行頭顱CT檢查，（其中11例行CT和MRI檢查）。CT檢查結果顯示：栓塞部位在頸內動脈系統者41例（68.33%），其中栓塞部位在左側大腦中動脈28例，在右側大腦中動脈13例；在椎基底動脈系統19例（31.67%）。

2.4 臨床表現

60例患者中，安靜時發病40例（66.67%），活動中發病20例（32.33%）。病情迅速達高峰者45例（75.00%），逐漸加重者15例 （25.00%）。具體臨床表現為突然昏迷 14例（22.71%），失語 20例（33.32%），偏癱 41例（68.21%），四肢癱瘓7例 （11.24%），交叉癱6例 （10.11%），共濟失調6例（10.11%），頭痛、嘔吐18例 （30.06%），大小便失禁12例（20.38%），假性球麻痹10例 （15.89%），呼吸道感染7例（11.24%），合并心力衰竭5例（9.16%）以及下尿路感染2例（3.43%）。

2.5 臨床療效

60例患者治療后，總有效率為81.67%（49/60），其中基本痊愈27例，顯著進步13例，進步9例，無效11例，無效病例中死亡5例。

3 討論

隨著人口老齡化社會的到來，心源性腦栓塞病呈上升趨勢。研究表明，此病的高危因素主要有：擴張性心肌病、機械性人工瓣膜、近期心肌梗死（4周內）、二尖瓣狹窄并心房顫動、感染性心內膜炎、心房顫動(非單純性心房顫動)、病態竇房結綜合征、心房黏液瘤、左室壁節段性運動不良、左心房附壁血栓和左室血栓[3]。其中最重要的高危因素是心房顫動[4]，尤其是非瓣膜病性心房顫動?；颊甙l生心房顫動時，不規則的心房壁運動可導致心房血流方向紊亂，患者的血流動力學和血液流變學出現異常，血小板頻繁碰撞、流速減慢、血流瘀滯，繼而進一步導致血小板的活化以及心內膜及血管內皮細胞的損傷。而血小板的活化以及心內膜及血管內皮細胞的損傷正是血栓形成的始動環節[5]。

心源性腦栓塞多發生于頸內動脈系統，以左側的大腦中動脈最為多見，本次研究中，栓塞部位在頸內動脈系統者41例（68.33%），其中栓塞部位在左側大腦中動脈28例。這與頸內動脈系統的解剖特點密切相關。據文獻報道，心源性腦栓塞急性期病死率為5.00%~15.00%[6-7]。本次研究中，病死率為18.33%，較文獻報道的病死率高，可能與本組病例數少有關。心源性腦栓塞的治療方法基本與腦梗死的治療方法相同，但本次研究中加強了對心臟疾病治療以及采取改善心功能的措施。對于入院后意識障礙明顯，并伴有嘔吐的患者，在急性發作期，主要采用了甘露醇、速尿及地塞米松脫水降顱壓。并在患者病情穩定后（7~14 d后），用低分子右旋糖酐加丹參或血塞通注射液靜滴，并輔助使用胞二磷膽堿、腦活素、腦通等神經細胞活化劑。而對于意識正常者，則采用常規治療，包括使用擴血管藥物、低分子右旋糖酐靜脈滴注以及注射丹參注射液等。為防止較高的腦栓塞復發率，均指導患者在出院后采用用低分子質量肝素、阿司匹林等抗凝抗血小板聚集治療，以防止血栓的進展及防止栓子的再次形成，并指導患者定期檢查凝血功能，以促進患者痊愈。我院均根據心源性腦梗死患者的臨床特點，采取脫水、降低顱內壓以及改善腦細胞代謝等積極治療，取得了較好的臨床治療效果，總有效率高達81.67%，值得臨床推廣。

[1]李紅杰,張朝民.36例心源性腦栓塞的臨床特點與分析[J].吉林醫學,2004,25(12):17-19.

[2]中華神經科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[3]Adams HP,Bendixen HH,Kappelle LJ,et al.Classfication of subtypepe of acute ischemic stroke,Definition for use in multicenter clinical trial TOAST.Trial of org 10 172 in auter stroke treatment[J].Stroke,1993,(24):35-41.

[4]趙欣,劉志華,王立志.非瓣膜性房顫并發腦栓塞的危險因素分析[J].蘇州大學學報:醫學版,2002,22(3):299.

[5]Hee FL,Blann Ad,Lip GY.Cross-sectional and diurnalstudy of thrombogenesis among patients with chronic atrail fibrillation [J].J Am Coll Cardiol,2000,(35):490-50.

[6]李馨,高淑杰,李天明.心源性腦栓塞50例臨床分析[J].中國實用醫藥,2008,29(3):79-81.