64層螺旋CT血管造影對肝移植術前的評估

梁禮平，黃 瑩，李嘉家

福建省泉州第一〇八醫院放射科，福建泉州 362000

肝移植成功與否與術前是否能充分了解肝臟有關血管的解剖情況有很大關系，根據患者不同的血管情況制訂適合患者的術式，因此術前能否獲得肝臟有關血管的走行、變異等情況成為影響肝移植成功率的重要因素之一。隨著64層CT的廣泛應用[1]，經計算機程序處理采用多種后處理方法，重建出立體的三維圖像，獲得類似于血管造影的圖像[2-3]。MSCTA可提供關于肝血管解剖及變異的重要信息。Kamel等[4]的研究結果顯示，MSCTA能夠準確顯示肝血管三級或三級以上分支，這些對肝移植術式的選擇以及防止術后并發癥的發生方面有著重要的臨床意義。

1 肝血管對肝移植的影響

1.1 肝動脈解剖分型及對肝移植手術的影響

肝動脈變異較為常見，據文獻報道，肝動脈變異發生率為21%～45%[5]，國際上較為廣泛應用的是Michels分型，此種分型法至今被國際學術界視為研究肝動脈解剖變異的標準之一[6]，它將肝動脈解剖及變異分為10型。Ⅰ為腹腔干分出肝總動脈，向下分為胃十二指腸動脈及肝固有動脈，再分為肝左、右動脈；Ⅱ為替代肝左動脈，起源于胃左動脈；Ⅲ為替代肝右動脈，起源于腸系膜上動脈；Ⅳ為替代肝左及替代肝右動脈并存；Ⅴ為副肝左動脈，起源于胃左動脈；Ⅵ為存在副肝右動脈；Ⅶ為副肝左及副肝右動脈并存；Ⅷ為替代肝左動脈及副肝右動脈并存或者替代肝右動脈及副肝左動脈并存；Ⅸ為肝總動脈，起源于腸系膜上動脈；Ⅹ為肝總動脈，起源于胃左動脈。其中Ⅰ型為典型解剖即正常型，其余為變異型肝動脈。

變異的肝動脈為手術增添了變數,例如右肝移植時，當肝動脈系統特別是肝右動脈出現解剖變異時，手術方式需進行相應地調整。Ishigami等[7]研究表明，存在肝動脈變異的患者肝移植術后發生肝動脈并發癥的可能性明顯高于不存在肝動脈變異的患者。因此，術前對肝動脈解剖變異的充分了解，可以使手術方案選擇和制訂更為恰當，減少治療的風險。

1.2 門靜脈解剖分型及對肝移植手術的影響

門靜脈變異相對較少，但其一旦出現對手術影響較大。門靜脈的解剖根據Akgul分型可分為5型，A為門脈主干在肝門處分為左、右兩支，右支又分為右前支和右后支；B為三分叉型，門脈主干直接分為左支、右前支及右后支三支；C為門脈右后支起源于門脈主干；D為門脈右前支起源于門脈左支；E為門脈左支缺如，門脈主干在進入肝實質分出肝右葉的分支，然后再轉向左側，在肝實質內作為門靜脈左支。A型為正常型，其余為變異型。

門靜脈變異會增加手術操作的難度以及術后并發癥的發生率，甚至成為肝移植的禁忌證。例如B型和C型，如不得不將存在這2型變異的人作為供體，行肝右葉移植不能準確定位門靜脈分支的離斷面,手術過程中需增加額外的步驟，進行血管成形后再進行吻合，術后門靜脈血栓形成的危險性也將大大增加[8]，是肝移植手術的相對禁忌證。D型和E型不能進行血管吻合，是肝移植手術的絕對禁忌證。由此可見對門靜脈進行術前分析可對手術術式的選擇、提高手術成功率及預防并發癥有著重要意義。

1.3 肝靜脈變異對肝移植手術的影響

多層螺旋CT血管成像可清楚顯示肝靜脈的形態、結構。肝靜脈是否存在解剖變異，是否有癌栓、血栓的形成，會影響供者和受者相應血管吻合的部位和方式[9]。因此，術前應詳細了解肝靜脈有無變異，腔內有無栓塞及其性質。據報道，肝移植術后肝靜脈并發癥發生率＜1%[10]，包括血栓形成和狹窄，吻合口處好發。早期準確診斷血管性并發癥能及早地進行處理，提高肝移植成功率。

2 影像后處理技術

多層螺旋CT肝血管成像主要有以下4種后處理技術：①最大密度投影（MIP）；②容積再現技術（VR）；③多平面重建（MPR）；④表面陰影顯示法（SSD）。MIP能更清晰地顯示血管遠端分支，能夠顯示更多的肝內次級分支，特別是對三級及以上細小分支，特別是腫瘤供血動脈和瘤內腫瘤血管顯示較好，缺點是結構重疊較多[11-12]。VR對比MIP、MPR來說有很好的空間立體感，通過旋轉觀察各分支走行情況，能有效避免重疊圖像，它也能夠清晰顯示病變的范圍、位置以及其與肝血管之間的關系[13]。多角度的MPR圖像可顯示細小血管的走行，可以對薄層軸位圖像連續觀察[14]，能對某些有爭議血管走行情況進行更為細致的觀察。缺點是空間立體感弱，且編輯相對較為費時。SSD[15]也有好的空間立體感，對肝血管起源的顯示比MIP更直觀，缺點是易受閾值的影響，小的分支難于顯示，相對其他重建方式應用較少。 MIP、VR、MPR在顯示肝血管三級及以上血管時與DSA未見明顯差異。以上4種重建方法各有優缺點，可以利用多種重建方法綜合評價肝血管，揚長避短，從而更好地評價肝血管的情況。

3 展望

以上研究表明，MSCTA操作簡單易行，且相對無創，并有強大的三維后處理功能，可以多角度、多方位、多層面觀察肝血管的起源、走行及分支情況，又可顯示鄰近結構情況，能為術前提供肝移植相關詳細準確的信息，這些信息對于制訂更安全的手術計劃，減少術后并發癥的發生具有重要意義，是一種安全高效的評估肝移植的檢查方法。相信隨著CT成像技術的快速發展，后處理軟件技術的不斷升級，CT三維血管重建會在臨床肝移植方面得到越來越多的推廣和應用。

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