重視臨床實習生醫療風險防范和溝通能力的培養

鄭曉暉，莊慶仁，曾國彬，魯建國，陳晶波，陳清群

武警福建總隊醫院，福建福州 350003

臨床實習是醫科學生向臨床醫生的轉變的重要階段。在這個時期，除要逐漸培養正確的臨床習慣、意識、思維方式的技能，以檢驗和鞏固各種臨床理論、知識外，還要在實踐中培養醫療風險防范的能力和醫患溝通的技巧。由于學校課堂上老師們并不傳授這方面的知識，在進入社會學堂后突如其來的各種錯綜復雜的關系會使實習同學舉手無措，尤其隨著當前法律知識的普及和患者維權意識的提高，醫療機構將面臨更多的醫療糾紛與訴訟，醫療行業已成為高風險工作，很多同學由此產生畏懼心理。

對實習生防范醫療風險和溝通能力的培養并無現成的教材可取，這些能力的獲得也不與在校的學習成績成平行關系，在實踐中多參與、思考和總結方能舉一反三、不斷提高。本文試圖通過對1例由某醫學院校2006級多名實習同學親身經歷案例的逐步剖析及思考，展示目前醫療行業的高風險狀況。

1 臨床資料

患者，女，40歲。于入院前20多天在某診所行左三角肌區注射后出現局部反復紅腫、疼痛，擬診“針眼感染”在該診所靜滴抗生素治療1周無效，赴某三甲級醫院拍X線片提示“左肩關節外側軟組織金屬異物一枚”，考慮“注射器針頭折斷”，隨后轉診多家醫院要求取出異物均被拒。予2010年7月17日在診所醫生的陪同下就診本院，擬“左三角肌內金屬異物存留”入院，住院費用由診所醫生墊付。

患者“左肩關節外側軟組織金屬異物”的診斷明確，金屬異物在有X線輔助條件下取出并不困難，但患者就診多家醫院要求取出異物被拒，其背后可能存在引發糾紛的苗頭，在臨床治療和醫患溝通時應留意。雖然很多醫院有“不能拒收患者”的規定，但這是立足于醫生職業道德層面的，在技術力量和醫療設備不足的情況下也可以勸說患者轉院，本例患者在外院就是以“我們沒有透視設備或X線機壞了”的理由被拒收的。但應注意，2002年頒布的《醫療事故處理條例》[1]規定，凡是急、危、重患者送到醫院時，如果醫務人員借故推諉或不負責任將患者轉院，延誤有效搶救時機的，將可能被視為醫療事故。

患者入院后經術前準備，擬在局部麻醉下行“取異物術”。在術前談話時告知“術中探查若無法找到左肩部金屬異物或將放棄手術”時，患者措辭強烈稱“沒有把握為什么還收我住院”。經組織多位患者家屬共同溝通、解釋后，患者同意手術，手術簽字單上由患者本人及其兄長共同簽字、畫押。

眾所周知，人體具有最為復雜的結構，任何侵入性的操作都有失敗的可能，即使最簡單的手術也沒有一個醫生敢保證100%的成功率。2002年頒布的《醫療事故處理條例》第十一條[1]規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。2010年頒布的《侵權責任法》第五十五條[2]亦規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意。在本案中，我們正確履行了“知情同意”的義務，患者在獲知病情后，有權決定診療方案；同時對醫生來說，在非急、重、危、搶救性治療的情況下，若患者不承擔相應的醫療風險，醫生也可以停止治療。本案中的患者提出過高要求，要醫生有“把握”或“絕對取出異物”，雖經解釋和溝通后在手術風險告知單上簽字，但心理上的“結”可能并沒有解開，在住院期間，加強對患者的巡視、和患者多溝通、多安撫患者的情緒、包括講話時和藹的語氣、表情等都有助化解患者“心結”。

在患者入院當天，在局部麻醉下于左肩外側三角肌區做長1.0 cm的小切口，在局部皮下取出長1.4 cm，直徑0.6 mm的實心稍折彎針狀物，該異物表面有黑色銹蝕，與患者病史中陳述的注射器針頭明顯不符。異物取出后即經同臺1名住院醫生、1名實習醫生和臺下2名巡回護士見證，并將其出示給處于清醒狀態的患者，當被告知“要如實陳述異物的來源，否則會引起糾紛或被診所告為訛詐”時，患者情緒反應嚴重，大哭不止，但一口認定是醫生注射時針頭折斷。出于安全考慮，我們對取出的異物進行測量和拍照，并暫時保管。從取出的異物來看，這是一起帶有不良企圖的就醫事件。按照醫療常規，從患者身上取下的任何東西都必須交還給患者，或有其授權后銷毀。但本案中若將取出的異物交還患者，則有助長不良行為之嫌，行醫者站在社會公德的角度不能將此事隱瞞。然而，將證物保管在醫生手上已超出醫療職權的范疇，診所醫生和患者都會索要，交出或不交出？交給誰？為此，我們進行了取證，包括證人：在場的醫生、護士和患者本人；證物：對取出的異物進行測量、拍照和暫時保管。但對取出異物的保管實為一個權宜之計，是希望在一個有公信力或權威人士在場的情況下將其出示給雙方。

術后，患者走出手術室，哭稱“醫生說我訛詐”，故而診所醫生和患者家屬均獲知取出的并非注射針頭的事實。在病房，多名患者家屬圍住手術醫生，索要取出的針頭。為避免事態擴大，我們及時將情況匯報醫院值班領導，在其到病房主持下，召集診所醫生、患者家屬及當天參與手術的3位醫生共同見證了取出的異物，但異物仍由醫院暫時保管。患者家屬在看過針頭之后，立即改口稱“我們怎么知道醫生有沒有將針頭掉包？”事情因此懸而未決。為防范術后不可預見的狀況，我們交代各班護士輸液操作時勿在左上肢實施，同時我們也不做肌注治療。本來是一起針對診所醫生的事件，此時可能發展成為醫患糾紛。為此我們做了如下防范措施：①在醫院領導主持下，各方均見證了取出異物；②保存證物，希望交公安機關立案偵查；③做好自身防范，嚴格落實各項醫療操作規程；④加強醫患溝通，注意溝通時的語氣和態度；⑤鼓勵診所醫生及時報案，讓公安機關介入偵查。但本案中的診所醫生出于其診所自身建設某些方面不完善、不規范的顧慮未選擇報案。

術后第2天，對左肩及左肱骨中上段進行了X線拍照，證實“無任何金屬異物存留”。術后拍片是本案中最關鍵的一個環節，我們獲得了“無責舉證”的關鍵證據。

醫患之間在相對平靜中度過了6 d，患者的傷口愈合良好，但訴左腕、手部腫脹，活動不靈活，因為術后我們沒有在患者該側肢體上進行任何操作，所以考慮是活動不足所致，查房時鼓勵患者多行左上肢各關節功能鍛煉。術后第7天，患者及家屬持有一張剛在外院拍攝的X線片到我院醫務處，X線片顯示“左肱骨上段外側軟組織內有一類似注射器針頭的空心金屬異物”，要求院方解釋為何異物取出了但拍片仍還有。思考：此次X線片中金屬異物的大小、形狀、位置和術前所拍X線片中的均不同，要說明其中差別并不困難，但術后復查的X線片給我們提供了最有力的“無責”證據，我們可以直接責問患者“我們術后已經拍片證實無金屬異物，你這張片子是怎么來的？”、“為什么在我們醫院住院還要跑到別的醫院拍片？”

因患者涉嫌“訛詐”醫院，我院斷然選擇報警。同時，受累的診所醫師在經過思想斗爭后，亦選擇報警，希望通過法律手段解決這起糾紛。

2 討論

2.1 狠抓醫療制度的落實

醫療風險是指醫療活動中醫療行為的執行機構與執行人員可能被患者或家屬提起醫療事故鑒定或訴訟的可能，包括醫療事故，也可能只是醫療糾紛。醫療風險客觀存在于診療活動的各個環節。醫療風險有時并不來源于診療水平的高低或服務質量的好壞，而在于患者就診之初可能就包含某種目的。本案中患者的行為就是一場精心策劃的“碰瓷”鬧劇，他們希望將事情鬧大、搞復雜，從中漁利。應對此類事態的唯一不變法則就是嚴格執行規章制度和操作規程，如重視首診醫師負責制、三級醫師負責制、危重患者和死亡患者討論制、會診制度、病歷書寫制度、查對制度等。本案中，我們嚴格落實了術前病情告知、術中和術后病情反饋、術后復查拍片等制度，為事件的處理贏得了主動。

2.2 重視醫患溝通能力的培養

臨床診療的過程具有雙向性，患者具有知情同意權，醫生有告知的義務。我國《醫療事故處理條例》第56條[1]規定：醫療機構及其醫務人員，未如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險的，由衛生行政部門責令改正，情節嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或紀律處分。《條例》以法律形式規定了不履行溝通義務的嚴重后果，但在日常診療中，及時溝通的好處更體現在對患者病情和思想動向的準確掌握、增加醫患之間的信任，使患者在治療過程中樹立戰勝疾病的信心，改變消極心理，增強同疾病作斗爭的主觀能動性，而且可以促使其積極配合治療，爭取早日康復。在本案中，我們正是通過與患者的溝通在術前敏感捕捉到患者有制造糾紛或麻煩的苗頭；在術中及術后及時展示所掌握的證據，使自己處于有利的地位，將一起醫療糾紛的火苗撲滅于萌芽狀態。

2.3 醫療過程中注意全程取證

雖然最新的《侵權責任法》對“舉證責任倒置”進行了修改，但在患者一方舉證醫療機構或醫務人員有過錯時，醫療機構仍需舉證證明對患者的免責事由。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》[3]第四條第一款第八項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”所以，醫生在診療過程中仍應時刻注意保存“無過錯”的證據，包括要規范各種醫療文書的書寫、各種談話記錄必須有患者或授權人簽字、有疑難病情時應及時向上級匯報、對從患者身上取下的東西必須由患者或其家屬見證等。在本案中，我們及時將取出的異物出示給患者和在場的醫生、護士，并做測量和拍照，術后進行X線拍照復查以證實異物已確實取出等，使我們掌握了足夠的“無責”的證據。

2.4 加強實習醫生防范醫療風險和溝通能力的培養[4-5]

國內一所著名醫科大學的校長曾在新生入學的歡迎儀式上說過“你們從當醫生的第一天起，就要做好站在被告席上的準備”，此言雖刺耳，但覺非危言聳聽，很好反應了當前醫療行業和醫患關系的現狀。實習醫生從純潔的校園環境和以學習理論知識為主突然進入到復雜的社會環境和要面對很多思想比病情更復雜的患者時，往往會產生無所適從甚至畏懼的心理，但只有不斷學習、積累，跨過這個坎后才能成為合格的醫生，而實習階段正提供了最好的機會和平臺。我們認為從以下幾點入手對這種能力的提高會有所裨益：①了解相關法律法規，加強法律意識，牢固樹立依法行醫意識，規范自己的行為，使自己的行為符合法律法規；②加強理論學習和臨床實踐，對疾病的發生、發展和預后有較準確的判斷；③積極參與醫療過程，培養與人溝通的習慣，提高與人溝通的技巧；④多聽、多看、多想、多模仿、多實踐，以學習一門全新課程的態度對待防范醫療風險和溝通能力的培養。

[1]中華人民共和國國務院.醫療事故處理條例[S].2002.

[2]全國人大常委會.侵權責任法[S].2009.

[3]最高人民法院.最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定[S].2001.

[4]盧國仁,劉特彬,魏偉明,等.提高臨床教學質量的探索與實踐[J].現代醫院,2010,10(7)：139-140.

[5]楊海燕.醫學生臨床實踐能力培養的探討[J].現代醫院,2010,10(4)：139-140.