Modified Kugel補片在腹股溝嵌頓疝修補術中的應用28例

曾荻洵，任 波，向君華，陳建軍

國防科學技術大學醫院普外科，湖南長沙 410073

腹股溝疝是外科常見病，各種無張力修補術治療擇期性腹股溝疝已逐漸普及。腹股溝嵌頓疝是外科急腹癥，若處理不當，可能引起嚴重后果，無張力Ⅰ期修補腹股溝嵌頓疝近年來也漸有報道，但使用材料各不相同，效果不一。我科自2005年4月～2010年1月對收治的28例腹股溝嵌頓疝采用Modified Kugel補片行Ⅰ期腹膜前無張力修補術，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腹股溝嵌頓疝患者28例，均為男性。年齡28～77歲，平均56.8歲，其中，合并慢性便秘7例，慢性前列腺增生癥8例，慢性支氣管擴張癥2例，糖尿病4例，高血壓6例，23例有長期吸煙史。所有患者腹股溝區均可捫及痛性且不能回納之腫塊，嵌頓時間2～32 h，平均18.4 h，其中4例患者出現體溫升高（37.8～38.4℃），部分患者出現腹脹、惡心癥狀，無彌漫性腹膜炎表現，其中3例曾行同側腹股溝疝張力修補術。本組28例全為腹股溝斜疝嵌頓，其中3例合并腹股溝直疝。嵌頓的內容物11例為大網膜，12例為小腸，2例為盲腸合并大網膜，3例為小腸合并大網膜。按中華醫學會疝與腹壁外科學組制定的疝分型標準[1]，Ⅱ型7例，Ⅲ型疝18例，Ⅳ型3例。

1.2 材料

采用美國巴德公司生產的Modified Kugel補片，該裝置包括帶記憶彈力環自膨脹性聚丙烯網片（12 cm×12 cm）和加強平片（13 cm×6 cm）。

1.3 圍手術準備及手術方法

所有病例積極完善各項術前檢查，其中高血壓和糖尿病患者給予減壓、降糖等處理。本組24例采用連續硬膜外麻醉，4例采用氣管插管全身麻醉。切口選擇在恥骨結節至其與髂前上棘連線中點之間，切開皮膚、皮下層和腹外斜肌腱膜，游離腱膜下間隙，保護好髂腹下神經和髂腹股溝神經，除2例復發疝因原腹股溝管解剖界限不清而采取經內環口上方分開腹內斜肌，切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙（Bogros間隙）尋找疝囊外，其余均自相當于內環口位置向恥骨結節方向切開腹橫筋膜，暴露出腹膜外脂肪，在此腹膜前間隙內探查疝囊并打開囊壁，檢查被嵌頓的內容物，確定臟器無壞死后還納內容物至腹腔，較大的疝囊壁予以橫斷，近端縫扎，遠端曠置（3例并發的直疝一同處置）。鉤起腹壁下血管，在其后方以食指裹以紗布鈍性分離腹膜前間隙，顯露恥骨肌孔區域，創建一個上界超過內環上方腹內斜肌深面約4 cm，下界超過cooper韌帶，內界達恥骨聯合后方，外界達髂腰肌的腹膜前游離間隙（即略大于Modified Kugel補片的周徑），將補片送入該間隙，展開記憶彈力環，示指深入定位袋內將補片四周展平，使補片平貼腹股溝管后壁，縫合關閉切開的腹橫筋膜，拉緊固定帶將其一片縫于聯合腱，一片縫于腹股溝韌帶，剪去多余部分。在加強平片上預留精索通過的孔，在腹橫筋膜前方、精索后方放置該平片，內下端超過恥骨結節1.5 cm，外上方超過內環孔3～4 cm，環繞精索和補片四周略固定幾針，恥骨結節處加固一針。術中根據組織滲液情況于腹外斜肌腱膜下方放置橡皮薄片引流，逐層關閉皮膚切口。術后傷口壓沙袋6 h，陰囊托高，常規使用抗生素3～4 d。

2 結果

本組28例患者術中麻醉滿意，手術時間46～82 min，平均58 min，術中出血少，術后傷口輕微疼痛，除4例口服去痛片外其余未加用任何止痛藥物，術后第一天患者可以下床輕微活動，并開始進半流飲食，術后手術區域無明顯異物感，所有病例均痊愈出院，平均住院日7.5 d，未出現傷口感染、陰囊積液、腹股溝區皮膚疼痛等并發癥。本組患者術后獲6個月～4年隨訪，未見復發。

3 討論

自1989年Lichtenstein提出“無張力疝修補術”理念后，該技術由于較原疝修補術操作簡便、術后恢復快，患者感覺良好、復發率低等優點在國際上迅速得以展開，在過去的十余年間，外科醫生在腹部疝修補方面已顯示出了一個新的高度，已有大量的資料顯示，在疝修補領域里，無論修補材料還是修補技術在提高治療效果方面是令人鼓舞的。腹股溝嵌頓疝是外科常見急腹癥，一經確診應進行急診手術治療，嵌頓的疝內容物如無絞窄壞死，可行一期疝修補術，傳統的疝修補術因創傷大、恢復慢、復發率高等缺點而漸被棄用，無張力一期疝修補治療嵌頓疝逐漸得到認同。早期的一些無張力疝修補材料（如巴德公司網片及錐型網塞，意大利赫美公司的網片及帽型網塞、德國貝朗公司的預成形網塞等）主要是通過填塞疝環孔和腹橫筋膜前方加強腹股溝管后壁，但對于筋膜缺損嚴重、復發疝、馬鞍疝的患者療效有一定缺陷，存在修補不完全和需要多個網塞的問題，增加復發率和費用。法國人Fruchaud提出的恥骨肌孔（MPO）概念為腹股溝疝無張力修補提供了有利的理論支持，MOP是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔，它的構成是：上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜，內側為腹直肌，外側為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的骼恥束分隔成上下兩個區域 ，上區有內環（精索、圓韌帶穿過）和直疝三角，此區域的缺陷導致腹股溝斜疝和直疝，下區有股血管和神經穿過，陷窩韌帶在其中間形成防護屏障，此區域的缺陷導致位于股血管周圍的各個位置的股疝。由于斜疝、直疝、股疝均發生在此區域內不同部位，因此，對此薄弱區域的修補將同時解決三種類型的疝。Modified Kugel補片是美國巴德公司在 Kugel補片[2]的基礎上改進后推出的一種新型補片，它是帶記憶彈力環的自膨脹性聚丙烯雙層網片，具有良好的穩定性、抗壓性、組織相容性和抗感染力，它能在腹橫筋膜后方腹膜前間隙內完整覆蓋恥骨肌孔，具備“全腹股溝修補”的特點，腹內高壓此時變成使補片貼附的有利因素，加強平片則在腹橫筋膜前方修補腹外斜肌腱膜下間隙，起到Lichtenstein等的修補作用，二者結合實質上是對腹股溝管后壁進行了雙層加固，這也完全符合Cooper對腹股溝疝發病是由于腹股溝管后壁腹橫筋膜缺損所致的理論[3]。腹股溝嵌頓疝一般病程較長，反復發作，老年人多見，這類患者疝環口和腹股溝管后壁薄弱程度和缺損一般均較明顯，Modified Kugel補片其優秀的設計理念也正是我們選擇它治療此類疾病的主要原因。傳統的腹股溝疝修補術后復發率為10%～15%，疝環充填式無張力修補術復發率為1%左右[4]，而本組使用Modified Kugel補片優點更加突出，它通過對恥骨肌孔和全腹股溝的修補最大限度降低復發率和術中遺漏疝的發生風險，且術后患者感覺良好，無異物不適感，正常生活恢復快。

通過對本組病例的總結，我們有以下幾點體會：①Modified Kugel補片從腹膜前腹橫筋膜前后方修補整個“恥骨肌孔”區域和全腹股溝管[5]，特別適宜于較大的筋膜缺損、復發疝和馬鞍疝。②手術操作時一般情況下經前入路（通常指將疝囊自內環或疝環“前方”游離后回納進腹腔）進入腹膜前間隙為絕大多數外科醫生所熟悉，但對復發疝、嵌頓疝等原腹股溝管疝環口瘢痕粘連或組織水腫、炎癥明顯的情況，也可采取后入路（指在內環口的上方，即腹橫肌深面切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙）的方式進入。③創建腹膜前間隙時要在精索血管和腹壁下血管的深面，做到精索的腹壁化（即精索一定要與腹膜分開，使其貼在腹壁的肌層上），動作要輕柔，防止腹膜破裂，一旦破裂要及時縫合修補，防止補片與臟器粘連和導致腸管穿孔的危險。腹膜前間隙的游離要充分（上至腹內斜肌深面，下至恥骨梳韌帶，外至髂腰肌，內至恥骨聯合后方），補片放置時內下緣超過恥骨結節以封蓋住直疝和股疝的易發區。補片要充分展開，平整地覆蓋在腹膜上。④崁頓疝作為腹股溝疝的一種特殊形式，除了具備一般疝的共性外，它還具有特殊性，即由于病程長久，反復發作，腹橫筋膜薄弱程度和缺損更大，另外由于組織、臟器嵌頓，局部產生炎癥和水腫，增加了術后感染的可能性，甚至造成手術的失敗，為預防感染，提高手術成功率，圍術期的準備和處理尤為重要，另外術中可視情況放置腱膜下引流，我們認為恰當的引流可以起到良好的效果[6-9]。

綜上所述，Modified Kugel補片在腹股溝疝修補術中實現了對恥骨肌孔和全腹股溝的修補，且對于崁頓疝優點更加突出，具有安全、復發率低、術后患者恢復快、并發癥少等優點，是一種針對腹股溝疝發病機制、至今較為理想的修補術式，具有廣闊的發展前景。

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