人血白蛋白注射液過敏反應致死亡2例

王美英

(河南省洛陽市食品藥品檢驗所，河南 洛陽 471000)

病例1:患者男，61歲，體重65 kg。以“摔倒致左髖部疼痛、活動障礙22個小時”，診斷為“左股骨頸骨折”并收入住院，既往有四環素過敏史，曾患高血壓、糖尿病、冠心病。于2010年11月3日行閉合復位空心釘固定術，4日凌晨發現左大腿嚴重腫脹、質地發硬，疼痛劇烈，血常規示血紅蛋白68 g/L，彩超排除靜脈血栓后，發現較大軟組織血腫，提示可能存在活動性出血;當日急診行經皮超選擇動脈造影術，發現并栓塞出血動脈，術后繼續輸血、抗感染、活血化瘀等對癥治療，病情趨于穩定，但體質仍較差;復查血常規示血紅蛋白107 g/L，肝腎功能示低蛋白血癥(白蛋白23.3 g/L)，請內科醫生會診后，為糾正低蛋白血癥，給予人血白蛋白應用及對癥支持治療。5日晨9時靜脈輸入第1組液體(生理鹽水250 mL+注射用頭孢替安1 g)，約10時30分靜脈輸入第2組液體(果糖注射液250 mL+注射用血栓通500 mg)，12時靜脈輸入第3組液體(碳酸氫鈉注射液250 mL)，16時輸入第4組液體(低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 mL)，18時50分給予第5組液體(氯化鈉注射液100 mL)。19時10分給予人血白蛋白注射液10 g(規格10 g∶50 mL，批號為201001003，華蘭生物工程股份有限公司)靜脈滴注(滴速約10滴/min)，輸入10 min后，用量約5 mL，患者訴心慌、胸悶、呼吸困難，聽診雙肺滿布濕羅音，心電監護示血壓165/80 mmHg、心率145次/min、血氧飽和度85% ，立即停用人血白蛋白，更換生理鹽水100 mL靜脈滴注，給予地塞米松20 mg靜脈注射，高流量吸氧6 L/min。19時22分，請麻醉科、ICU、搶救小組會診，并通知二線值班醫生，觀察患者癥狀無明顯緩解。19時25分，給予地塞米松10 mg靜脈注射，0.25 g氨茶堿加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注。19時27分，給予呋塞米20 mg靜脈注射。19時30分，心電圖檢查示慢性冠狀動脈供血不足，不能排除急性心肌梗死。19時35分，血氧飽和度持續下降，根據病情擬診急性肺栓塞，給予低分子量肝素鈣6000單位皮下注射，尿激酶25萬單位溶于100 mL生理鹽水中靜脈滴注，及時吸痰保持呼吸道通暢;治療中患者突然呼吸驟停，立即給予氣管插管并持續氣囊輔助呼吸，給予洛貝林3 mg、尼克剎米0.375 g靜脈注射，心電監護示心電圖呈一直線，立即行胸外心臟按壓，給予腎上腺素3 mg，同時給患者家屬下病危通知書(家屬拒絕簽字)，持續進行氣囊輔助呼吸及胸外心臟按壓，心電監護呈按壓心率，觀察瞳孔散大約5 mm，對光反射消失。19時40分，給予腎上腺素1 mg靜脈注射，病情無變化。從19時50分至21時15分，每隔5 min給予腎上腺素3 mg靜脈注射1次，同時進行氣囊輔助呼吸及胸外心臟按壓，病情均無變化。21時20分，給予腎上腺素5 mg靜脈注射，病情無變化，心電監護仍呈按壓心率。21時27分，心電圖呈直線，家屬同意放棄搶救。21時30分，宣布患者死亡。

病例2:患兒男，6日齡，體重4 kg，足月順產兒，產前有臍帶繞頸及宮內缺氧史，因皮膚黃染2 d診斷為新生兒高膽紅素血癥。2010年6月17日17時由產科轉入兒科，立即給予茵梔黃注射液3 mL加入5%葡萄糖注射液40 mL中靜脈滴注、門冬氨酸鉀鎂注射液2 mL加入5%葡萄糖注射液20 mL中靜脈滴注，每日1次，滴速均為10 mL/h，配合藍光照射退黃治療。19日，以上兩組藥物靜脈滴注完畢后，用氯化鈉注射液10 mL沖管，14時50分續以人血白蛋白注射液(規格為5g∶50 mL，批號為200807058。華蘭生物工程股份有限公司)靜脈滴注，滴速為6 mL/h，21時30分滴畢。約22時，患兒出現面色發紺、手足涼、呼吸困難、反應差、三凹征陽性，血氧飽和度82%，心率182次/min，呼吸56次/min，體溫38.2℃。立即給予吸氧、吸痰，置遠紅外輻射臺，給予地塞米松注射液4 mg靜脈注射，多巴胺注射液1 mg加入氯化鈉注射液50 mL中微量泵靜脈滴注(滴速5 mL/h)，腎上腺素注射液1 mg加注射用水10 mL取0.8 mL靜脈注射，地西泮注射液1 mg靜脈注射，注射用苯巴比妥40 mg肌肉注射，10%葡萄糖酸鈣注射液8 mL加入5%葡萄糖注射液20 mL中靜脈滴注(每小時30 mL)，納洛酮注射液0.3 mg靜脈注射。22時20分，患兒呼吸不規則且減慢，全身出現紅斑疹且迅速融合成大片，手足涼，心率180次/min，四肢肌張力增高。22時30分，患兒呼吸逐漸停止，給予人工呼吸、氣囊加壓給氧并氣管插管，患兒有不規則呼吸，全身大片紅斑，四肢涼至肘膝。20日凌晨2時，心跳呼吸均停止，立即心肺復蘇、心外按壓，心跳及呼吸未恢復。家屬仍不放棄，繼續心肺復蘇，于凌晨4時58分宣告臨床死亡。

討論:人血白蛋白是從乙型肝炎疫苗免疫的健康人血漿或血清提取，經60℃10 h滅活肝炎病毒后制成，屬于生物制劑。其過敏反應可能是制劑不純或白蛋白所致，主要表現形式包括蕁麻疹、寒戰、發燒以及呼吸、脈搏和血壓的變化。雜質或白蛋白作為一種抗原進入人體后，刺激人體免疫系統產生變態反應，即速發型(Ⅰ型)變態反應。因此在臨床應用過程中，要密切觀察，開始滴速宜緩慢，一旦發生過敏反應，需立即停藥、及時搶救。人血白蛋白注射液的說明書中明確記載，禁忌證包括對白蛋白有嚴重過敏者、高血壓患者、急性心臟病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、嚴重貧血患者、腎功能不全患者，具有充血性心臟病、腎功能衰退或穩定性貧血病史者都有發展成循環系統過載的特殊危險，因而禁忌使用白蛋白并有使用警告，包括不應使用凍結的藥液;不可使用渾濁的藥液;藥瓶開啟后如果超過4 h，不得使用藥瓶內的藥液;部分使用過的藥液必須丟棄;不應使用已破裂、事前已打開或已損壞的藥瓶內的藥液。兒童用藥項載明“未進行用藥安全的相關實驗”。藥物相互作用項載明“本品不宜與血管收縮藥、蛋白水解酶或含酒精溶劑的注射液混合使用”。

2例患者均懷疑是人血白蛋白注射液引起的過敏性休克而致死亡。病例1中，該患者有高血壓、糖尿病、冠心病等病史，嚴禁使用人血白蛋白，而且也嚴禁使用注射用血栓通。病例2中，人血白蛋白注射液說明書禁忌項下已經警告，藥瓶開啟后如果超過4 h，不得使用藥瓶內的藥液，就是說滴注時間不得超過4 h。而該患兒滴注時間是6.5 h，且該藥兒童用藥尚未臨床安全性實驗，更應慎用。

這兩起死亡病例都與人血白蛋白注射液的不正確、不合理應用有關，說明部分醫療機構和醫務人員對藥品不良反應與合理用藥存在認識誤區，主要是不能區分藥品不良反應與臨床不合理用藥和醫療事故的界限，對聯合用藥的合理性、安全性重視不夠。因此，醫護人員在用藥前，要詳細閱讀藥品說明書，多和臨床藥師溝通，排除禁忌證和藥物配伍禁忌，嚴格按照說明書選擇適用人群、規范用藥;在用藥過程中，要加強監測、密切觀察患者反應，做到及時救治，減少和降低給不良反應患者的傷害，確保用藥安全;出現問題時，要積極尋找問題的原因，上報不良反應，以警示和促進臨床合理用藥。近年來，人血白蛋白臨床使用日益增加，不良反應的發生也日漸增多，藥品生產企業要提高生產水平，保證藥品質量。