托吡酯治療穢語抽動(dòng)綜合征伴癲癇1例

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401320)

患者，男，15歲，因發(fā)作性奔跑、吼叫伴驚恐1月半，全身強(qiáng)直發(fā)作1次入院。1月半前無任何誘因出現(xiàn)發(fā)作性奔跑、吼叫伴驚恐，在奔跑時(shí)能叫旁人讓開，并可躲避途中障礙物;發(fā)作后有惡心，偶爾嘔吐胃內(nèi)容物;每次發(fā)作持續(xù)約20 s，發(fā)作間歇期正常;每天最多發(fā)作3～4次，晝夜均可發(fā)作。入院前1 d再次出現(xiàn)發(fā)作性奔跑、吼叫，伴驚恐癥狀;于發(fā)作5 min后突發(fā)全身強(qiáng)直，隨之跌倒，呼之不應(yīng)，嘴唇發(fā)紺，雙目上視，有大小便失禁;2～3 min后緩解，意識(shí)模糊，自言自語，不能應(yīng)答，訴說屋里有很多人。急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在“打針輸液”(具體不詳)時(shí)意識(shí)逐漸清醒。入院當(dāng)天早晨于送入我院途中肌肉注射魯米鈉1支，上述癥狀未發(fā)作。體格檢查示眼、鼻子、嘴角反復(fù)刻板性抽動(dòng)，伴喉鳴聲，定向力好，計(jì)算力差，其余未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。10年前曾診斷為穢語抽動(dòng)綜合征，間斷服用氟哌啶醇(因錐體外系統(tǒng)副作用出現(xiàn)，間斷服藥治療)。頭顱核磁共振(MRI)平掃未見異常。動(dòng)態(tài)腦電圖示右側(cè)前額和右顳區(qū)反復(fù)可見高至極高幅δ波，θ波、δ波活動(dòng)，尖波、尖慢波、棘波、棘慢波、多棘慢波暴發(fā)，波幅不對(duì)稱，右側(cè)波幅增高;睡眠中各期睡眠腦電圖未能如期出現(xiàn)，慢波波幅不對(duì)稱，右側(cè)波幅增高，可見陣發(fā)趨勢(shì)的高至極高幅θ活動(dòng)，δ波及δ活動(dòng)，右側(cè)前額和右顳區(qū)可見反復(fù)尖波、尖慢波、棘波、棘慢波、多棘慢波暴發(fā)。診斷為癲癇(復(fù)雜部分發(fā)作繼發(fā)全身強(qiáng)直發(fā)作)、穢語抽動(dòng)綜合征。予卡馬西平0.1 g/次口服、每日3次，次日癲癇未發(fā)作，但有抽動(dòng)，喉鳴聲加重。1周后加用托吡酯片(商品名妥泰，西安楊森制藥有限公司)，25 mg/次、晚上口服，劑量逐漸增加，兩周后加到75 mg/次，每日2次。加服托吡酯片后，穢語抽動(dòng)癥狀明顯緩解，癲癇也未發(fā)作。以后逐漸停服卡馬西平，癲癇未再發(fā)作，穢語抽動(dòng)癥狀也明顯減輕。

討論:穢語抽動(dòng)綜合征是一種起病于兒童期，以運(yùn)動(dòng)性和發(fā)聲性抽動(dòng)為主要表現(xiàn)，常伴有行為異常的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病。目前其病因不明，可能與遺傳、產(chǎn)傷、腦缺氧、腦發(fā)育不良等多種因素有關(guān);發(fā)病機(jī)制可能與紋狀體系統(tǒng)中多巴胺(DA)傳導(dǎo)過度或多巴胺受體超敏，興奮性氨基酸、性激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的過度營(yíng)養(yǎng)有關(guān);治療藥物主要有氟哌啶醇、可樂定、舒必利等抗精神病藥物。抗精神病藥物可引起錐體外系反應(yīng)，氟哌啶醇的發(fā)生率高達(dá)80%，長(zhǎng)期應(yīng)用還可引起心肌損害，降低驚厥閾值[1]。此例患兒癲癇發(fā)作可能與長(zhǎng)期應(yīng)用氟哌啶醇有關(guān)。托吡酯(topiramzte)是一種新型、廣譜、高效、具有多種作用機(jī)制的抗癲癇藥。其可通過狀態(tài)依賴性阻斷電壓，依賴性鈉通道限制持續(xù)反復(fù)放電;通過作用于γ－氨基丁酸(GABA)－A受體，增強(qiáng)γ－氨基丁酸介導(dǎo)的抑制性作用;通過作用于海人草酸/AmpA亞型谷氨酸受體(NMDA)，抑制興奮性氨基酸的激動(dòng)作用;阻滯電壓門控性鈣離子通道等。因此，在各種發(fā)作類型的癲癇和癲癇綜合征中，無論是添加治療還是新發(fā)病例初次治療，該藥都取得了較滿意的療效。托吡酯的不良反應(yīng)大多輕微而短暫[3]，絕大多數(shù)患者耐受良好。不良反應(yīng)多在治療頭2個(gè)月出現(xiàn)，主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，最常見的為頭昏、頭痛、思維活動(dòng)減慢、意識(shí)模糊等，均與劑量正相關(guān)。國(guó)外已有用托吡酯治療穢語抽動(dòng)綜合征的報(bào)道[4]。國(guó)內(nèi)林郁生等[5]的臨床對(duì)照觀察顯示，托吡酯效果優(yōu)于氟哌啶醇，且副作用較輕，建議將其作為穢語抽動(dòng)綜合征的首選治療藥物。趙懷安等[6]應(yīng)用氟哌啶醇合并托吡酯治療難治性穢語抽動(dòng)綜合征，效果好而且安全，兩藥合用還可減少氟哌啶醇用量，從而增加患者的依從性。該患兒先有穢語抽動(dòng)癥狀而長(zhǎng)期服用氟哌啶醇，因錐體外系反應(yīng)而間斷服用氟哌啶醇，后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能與氟哌啶醇降低驚厥閾值有關(guān)。托吡酯既可控制癲癇發(fā)作，又可控制穢語抽動(dòng)綜合征，副作用少。因此，在治療小兒穢語抽動(dòng)綜合征時(shí)可首先考慮使用托吡酯治療，若效果不顯則可加用小劑量氟哌啶醇，既可控制臨床癥狀，又可減少長(zhǎng)期藥物治療帶來的副作用。

[1]楊改鳳，劉 平.碳酸鋰與氟哌啶醇合用致癲癇樣發(fā)作一例[J].藥物流行病雜志，1999，8(2):123－124.

[2]White HS，Brown SD，Woodhead JH，et al.Topiramate enhances GABA－mediated chloride flux and GABA－evoked chloride currents in murine brain neurons and increases seizure threshold[J].Epilepsy Res，1997，28(3):167－79.

[3]張春紅，張秀華，鄭榮遠(yuǎn).托吡酯的不良反應(yīng)[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2003，12(4):251.

[4]Abuzzahab FS，Brown VL.Control of Tourette’s syndrome with topiramate[J].Am－J－Psychiatry，2001，158(8):968.

[5]林郁生，林廣裕，林潔英，等.托吡酯與氟哌啶醇治療Tourette綜合征臨床對(duì)照觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21(2):351－353.

[6]趙懷安，王雙華，崔英光.氟哌啶醇合并托吡酯治療難治性Tourette綜合癥[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2004，12(5):340－341.